Een zeer ernstig beloop van psittacose in de zwangerschap

Veldhoven, november 1998,

Met belangstelling heb ik het artikel van Idu et al. gelezen (1998:2586-9). Zij beschrijven een 33-jarige vrouw, gravida VI, para V, die extreem preterm (bij een zwangerschapsduur van 27 weken en 1 dag) beviel onder de klinische diagnose ‘psittacose’ van een meisje van 1113 g. Het meisje overleed 1 maand na de geboorte aan eenCandida-sepsis, zonder aanwijzingen voor Chlamydia psittaci-infectie.

Interessant is te weten wat de oorzaak van de vroeggeboorte is geweest. Is deze veroorzaakt door placenta-insufficiëntie op basis van C. psittaci-infectie, zoals in de beschouwing wordt gesuggereerd? In het artikel ontbreken helaas gegevens over het beloop van voorafgaande zwangerschappen, cardiotocografie tijdens de baring, doorstromingsprofielen van de uteroplacentaire vaten, pH van de navelstrengarterie en met name het histologisch beeld van de placenta. De histologische afwijkingen bij Chlamydia-placentitis zijn duidelijk beschreven door Wong et al.1 Het geboortegewicht van het meisje (> 50e percentiel) doet in ieder geval niet de aanwezigheid van langdurende placenta-insufficiëntie vermoeden.2

De auteurs vermelden dat tetracycline of doxycycline de eerstekeusbehandeling van C. psittaci-infectie is, maar dat tijdens de zwangerschap een alternatieve antibiotische behandeling gegeven dient te worden aangezien tetracyclinen dan zijn gecontraïndiceerd. Onlangs is echter een onderzoek gepubliceerd naar de teratogeniciteit van doxycycline, waarin wordt aangetoond dat behandeling van de zwangere met doxycycline geen of slechts een zeer gering teratogeen risico inhoudt voor de foetus en geconcludeerd wordt dat als doxycyclinebehandeling tijdens de zwangerschap noodzakelijk is, dit niet gecontraïndiceerd is.3 Tetracyclinen kunnen een geelbruine verkleuring van de tanden geven (bij het kind), maar zouden niet aan zwangere vrouwen onthouden mogen worden bij ernstige, levensbedreigende infecties.4

Nijmegen, december 1998,

Wij danken collega Oei voor zijn reactie. Een aantal aspecten van de partus is inderdaad onderbelicht gebleven; in het artikel hebben wij ons tot de essentie beperkt. Verder verliep de partus niet, zoals gebruikelijk, in aanwezigheid van een gynaecoloog. Hier geven wij alsnog de gevraagde gegevens.

De partus verliep als volgt: de 2e dag na opname op de afdeling Intensive Care bij 27 1/7 week werd rond 9.00 uur 's ochtends gesignaleerd dat patiënte vruchtwater verloor. Na 2 min had de geboorte acuut plaatsgevonden en lag het kind al in bed. Gestart werd met resuscitatie: hartmassage en mond-op-mondbeademing. Cardiotocografie tijdens de baring werd vanzelfsprekend niet verricht bij deze onverwachte partus. De arteriële en veneuze bloedgasanalyse mislukte.

Het macroscopische beeld van de placenta werd als volgt beschreven: afmetingen 17 × 13, de navelstreng had een lengte van 20 cm en er waren 3 vaten aanwezig. De foetale zijde was bleek van kleur zonder zichtbare afwijkingen aan de navelstreng. Er was een centrale insertie van de navelstreng. De maternale zijde van de placenta was ook bleek van kleur, maar wel compleet, evenals de vliezen, met een vliesscheur in het midden. De placenta werd niet histologisch onderzocht en obductie op het kind werd niet verricht.

Het beloop van de 5 voorafgaande zwangerschappen was ongestoord geweest (tabel).

In het door Oei geciteerde artikel van Czeizel et al. wordt bevestigd wat meer dan 30 jaar geleden al in The Lancet werd gerapporteerd,1 namelijk dat de frequentie van congenitale afwijkingen bij kinderen van wie de moeder tetracyclinen kreeg tijdens de zwangerschap niet hoger was dan bij kinderen van wie de moeder benzylpenicilline kreeg. Met andere woorden: niet zozeer de teratogeniteit bepaalt de terughoudendheid bij het gebruik van tetracyclinen in de zwangerschap, maar meer het aangetoonde effect op de osteo- en odontogenese bij het ongeboren kind. Wij onderschrijven de stelling van Oei dat doxycycline niet aan een patiënt onthouden mag worden als er sprake is van een levensbedreigende infectie en als er geen alternatieve middelen beschikbaar zijn. In de praktijk is dit al het uitgangspunt in officiële richtlijnen, zoals bij de behandeling met doxycycline van rickettsiose bij kinderen in de USA.2 Dit impliceert wel dat er een definitieve diagnose moet zijn gesteld. Empirisch gebruik van doxycycline in de zwangerschap is ons inziens niet toelaatbaar, zeker gezien de verhoogde kans op ernstige maternale hepatotoxiciteit. Nederlandse richtlijnen, zoals weergegeven in het Farmacotherapeutisch kompas, zijn hier duidelijk over, evenals Amerikaanse richtlijnen (categorie-D-geneesmiddel: aanwijzingen van foetaal risico; alleen gebruiken indien absoluut noodzakelijk).3 De door ons gerapporteerde patiënte was al bevallen op het moment dat de diagnose gesteld werd en overgegaan werd op doxycycline.

Barneveld, december 1998,

Naar aanleiding van de casuïstische mededeling over psittacose (1998:2586-9), wil ik ter aanvulling vermelden dat de gebruikelijke benaming van de ziekte ‘psittacose’ wordt gebruikt bij papegaaiachtigen, zoals papegaaien, parkieten, agapornissen en kakatoes. De ziekte wordt ‘ornithose’ genoemd als het gaat om vogels van andere families, zoals duiven en vinken. De vogels die in de natuur een reservoir vormen, zijn met name de papegaaiachtigen en de duiven, die overigensrelatief resistent zijn voor de ziekte en jarenlang drager kunnen zijn van Chlamydia psittaci. Andere vogels, zoals vinkachtigen (kanaries, zebravinken), en beo's zijn zeer gevoelig. Er bestaan verschillen in virulentie tussen de verschillende Chlamydia-stammen. De bij duiven voorkomende stammen zijn minder virulent dan die bij papegaaiachtigen worden gevonden (schriftelijke mededeling, symposium Nederlande Vereniging van Dierenartsen voor Vogels, Utrecht, 1991). Het risico voor de duivenliefhebber is ook minder groot dan voor beroepsgroepen die omgaan met mogelijk besmette papegaaiachtigen, zoals vogelkwekers en -handelaren, verzorgers van vogels en dierenartsen en hun personeel.

Er wordt in Nederland al enkele jaren door deskundigen in samenwerking met de overheid (Veterinaire Hoofdinspectie van de Volksgezondheid; tegenwoordig Inspectie Waren en Veterinaire Zaken) en diverse betrokken organisaties gewerkt aan een bestrijdingsplan om de gezondheid van de vogels te verbeteren om zo het risico dat mensen in contact komen met papegaaienziekte te verminderen (‘Bestrijdingsplan papegaaienziekte’). Hierbij zijn richtlijnen opgesteld voor de huisvesting en verzorging van vogels. Gezien de korte verblijfsduur van vogels in dierenwinkels, is het niet erg zinvol om daar te controleren. Wel worden regelmatig vogels bij kwekers (2 keer per jaar) en op grote vogeltentoonstellingen gecontroleerd. Bij het vaststellen van de ziekte is een langdurige behandeling van de dieren met antibiotica (door het voer) noodzakelijk. Tot nu toe geschiedt de deelname hieraan op vrijwillige basis en inmiddels zijn er meer dan 360 kwekers aangesloten bij het bestrijdingsplan, waarbij goede resultaten worden geboekt. In 1990 was 15% van de controles positief, nu nog maar 1%. De kweker krijgt een sticker wanneer de bacterie tijdens twee opeenvolgende controles niet is aangetroffen. In veel gevallen blijken positieve vogels dieren te zijn die recentelijk zijn aangekocht.

Misschien dat er in de toekomst een wettelijke verplichting tot deelname zal komen, want nog lang niet alle vogelkwekers doen eraan mee. Dat dit wel hard nodig is, bewijzen de resultaten die verkregen worden op vogeltentoonstellingen: hier blijkt eenvijfde van de vogels nog Chlamydia-bacteriën in de ontlasting uit te scheiden.

Nijmegen, januari 1998,

Wij danken collega Overgaauw voor de interessante aanvulling op onze casuïstische mededeling. Hij merkt terecht op dat ornithose een correctere term is voor de ziekte veroorzaakt door Chlamydia psittaci omdat deze potentieel alle vogels dekt die de ziekte kunnen verspreiden. In de humane geneeskunde wordt toch nog vooral de benaming ‘psittacose’ gebruikt voor de infectieziekte veroorzaakt door C. psittaci. Het hoge percentage vogels die drager zijn zonder symptomen te hebben wijst erop dat in de anamnese bij een patiënt met een buiten het ziekenhuis verkregen pneumonie toch vooral naar direct of indirect vogelcontact geïnformeerd moet worden. Het is evenzeer nodig dat men zich realiseert dat bij 25% van de patiënten met psittacose geen bekend contact met vogels is gerapporteerd.1 Verder bestaat in sporadische gevallen de mogelijkheid dat zoogdieren de besmettingsbron zijn. In onze casus hebben wij vermeld dat anamnestisch was gebleken dat in de nabije omgeving van de patiënt een volière aanwezig was. De vogels uit deze volière zijn echter niet onderzocht op dragerschap van C. psittaci en bij de patiënt is alleen serodiagnostiek verricht. Als definitief bewijs voor een bron bij een besmettelijke infectieziekte geldt dat het isolaat van de vermoede bron en dat van de patiënt genotypisch identiek moeten zijn. Onze conclusie dat vogels de waarschijnlijkste bron zijn van de infectie bij onze patiënt moet in dit licht gezien worden.