Een rechtszijdige congenitale hernia diaphragmatica gemaskeerd door een pneumonie

Inleiding

Men schat de incidentie van een neonatale sepsis op basis van een groep B-hemolytische streptokokken (GBS) in Nederland op 1,9 op de 1000 pasgeborenen.1 De incidentie van een congenitale hernia diaphragmatica (CHD) is ongeveer 1 op de 2450 levend pasgeborenen. Bij ongeveer 10 van deze pasgeborenen bevindt de CHD zich aan de rechter zijde.2 Over de combinatie van een GBS-infectie en een rechtszijdige CHD op neonatale leeftijd zijn slechts enkele ziektebeschrijvingen gepubliceerd.3-5 In de Nederlandstalige literatuur is deze combinatie nooit eerder beschreven.

In dit artikel beschrijven wij een zuigeling die zich presenteerde met het beeld van een GBS-pneumonie, maar uiteindelijk een rechtszijdige CHD bleek te hebben. Wij willen met deze casuïstische bespreking duidelijk maken dat een rechtszijdige CHD gemaskeerd kan zijn door een andere aandoening.

ziektegeschiedenis

De moeder van patiënt A was gravida 2, para 1. Zij was in verwachting van een dichoriale, diamniotische tweeling. Bij een termijn van 34 weken en 6 dagen beviel zij spontaan van twee dochters in een aan ons centrum geaffilieerd ziekenhuis. Patiënte werd als tweede geboren met een geboortegewicht van 2510 g (P₇₅-P₉₀). De apgarscores bedroegen 9 en 10 na respectievelijk 1 en 5 min.

In verband met respiratoire insufficiëntie, geduid als passend bij een idiopathisch respiratoir ‘distress’-syndroom (IRDS), werd zij na intubatie naar ons neonatologisch centrum overgeplaatst. Op grond van het klinische beeld en aanvullend fysisch-diagnostisch onderzoek leek deze respiratoire insufficiëntie te kunnen worden toegeschreven aan een infectie dan wel sepsis. Uit een oor-, een navelstreng- en een sputumkweek, die was verkregen via de endotracheale tube van onze patiënte, werd een GBS gekweekt; de bloedkweek bleef negatief. Ook bij het tweelingzusje van onze patiënte werd gedacht aan een perinatale infectie.

Omdat de bloedkweek die was afgenomen vóór de start van de behandeling groei van een GBS liet zien, kreeg patiënte 10 dagen antibiotica. Het was onbekend of de moeder draagster was van een GBS. Bij de bevalling waren er, afgezien van vroeggeboorte, geen risicofactoren voor perinatale infectie (richtlijn ‘Preventie van neonatale groep B-streptokokken(GBS)-ziekte’; NVOG/NVK; 2006. www.pedianet.nl, klikken op ‘richtlijnen’ en ‘richtlijnen van de NVK’).

Op een thoraxfoto van patiënte (figuur 1) werden goed ontplooide longvelden en scherp afgrensbare diafragma’s gezien. Rechts werd basaal een versterkte tekening gezien, die mogelijk paste bij een infiltraat, links retrocardiaal was geringe atelectase zichtbaar. De diagnose ‘GBS-infectie dan wel -pneumonie’ werd gesteld en patiënte werd gedurende 14 dagen behandeld met benzylpenicilline. Zij knapte 3 dagen na de start van het antibioticagebruik op en de ondersteunende beademing kon worden afgebouwd. Op dag 6 van de behandeling werd radiologisch nog een lichte sluiering waargenomen in de onderkwab van de rechter long, die werd geduid als passend bij pleuravocht bij de GBS-pneumonie (figuur 2). Omdat 5 dagen na de start van de behandeling geen respiratoire en circulatoire ondersteuning meer nodig was, werd patiënte teruggeplaatst naar het ziekenhuis van herkomst.

Na 3 dagen werd zij opnieuw opgenomen op de Intensive Care Neonatologie wegens recidiverende tachypneu en dyspneu, waarvoor behandeling met nasale continue positieve luchtwegdruk nodig was. Een röntgenfoto liet een toename van de sluiering in de rechter onderkwab zien met een scherpbegrensde beschaduwing aan de rand van de rechter thoraxhelft (figuur 3). De respiratoire achteruitgang werd op dat moment verklaard door toegenomen pleuravocht bij de GBS-pneumonie.

Een thoraxdrain rechts werd ingebracht waarbij weinig pleuravocht afliep. Klinisch en biochemisch waren er geen aanwijzingen voor een nieuwe infectie. Aangezien het beeld zowel klinisch als radiologisch na enkele dagen niet verbeterde, werd een CT van de thorax gemaakt. Deze liet een CHD rechts zien, met een groot deel van de lever en darmen in de thorax (figuur 4), waarvoor patiënte werd geopereerd.

Bij de operatie werd een diafragmadefect rechts gezien, ongeveer een vierde tot een derde deel van het hemidiafragma, waarin de rechter leverkwab samen met de dunne en de dikke darm prolabeerde. Er was geen breukzak aanwezig. Door adhesies tussen de lever en de long was de lever moeizaam te reponeren. De rechter long leek redelijk ontwikkeld, maar meerdere adhesies van de long bemoeilijkten de beoordeling. Het diafragmadefect kon primair worden gesloten. Na een ongecompliceerd postoperatief beloop werd onze patiënte na enkele dagen in goede klinische conditie, zonder extra beademing, ontslagen naar het ziekenhuis van herkomst.

beschouwing

Een congenitale hernia diaphragmatica presenteert zich in 80-90 van de situaties direct post partum met respiratoire insufficiëntie ten gevolge van longhypoplasie, al dan niet gecompliceerd door ernstige pulmonale hypertensie, met een typisch radiologisch beeld waarbij buikinhoud in de thorax wordt waargenomen. 10-20 van de patiënten met een CHD presenteert zich pas op latere leeftijd met variabele respiratoire en gastro-intestinale problemen.6-8 Tegenwoordig wordt de diagnose vaak antenataal gesteld met behulp van echografie. In dat geval verwijst men de zwangere naar een tertiair centrum waar voorzien kan worden in optimale neonatale intensieve zorg, met postnatale primaire intubatie, bestrijding van pulmonale hypertensie en, zo nodig, extracorporele membraanoxygenatie (ECMO).

ECMO is een behandeling voor pasgeborenen met een ernstige respiratoire insufficiëntie ten gevolge van een in principe reversibele oorzaak, bij wie andere behandeling onvoldoende effect heeft. Bij ECMO wordt via twee canules het bloed buiten de patiënt langs een ‘kunstlong’ geleid, waar het van zuurstof wordt voorzien.9 Tegenwoordig vindt experimentele behandeling plaats met foetoscopische endoluminale tracheale occlusie door middel van invasieve technieken. Hierbij wordt bij een amenorroeduur van 26-28 weken een endotracheale plug (ballon) geplaatst, die kort vóór de geboorte weer wordt verwijderd. Door deze occlusie hoopt zich vocht op in de longen, dat moet zorgen voor meer longgroei en minder postnatale problematiek ten gevolge van longhypoplasie.10

Pathogenese

Het diafragma wordt in de 6e week van de embryonale fase gevormd door fusie van het septum transversum aan de bovenzijde van de lever met het dorsale mesenterium van de oesofagus, de pleuroperitoneale membranen en de spiercomponenten van de dorsale en laterale lichaamswand. Als de pleuropariëtale membraan niet fuseert met het septum transversum en het mesenterium van de oesofagus, blijft er een defect in het diafragma, het foramen van Bochdalek (figuur 5).11 12

Bij een defect in het diafragma wordt de buikinhoud naar de thoraxholte verplaatst. Hierbij komen de longen niet goed tot ontwikkeling en ontstaat longhypoplasie. In de literatuur worden 4 typen hernia’s beschreven, waarbij het tijdstip van optreden van herniatie op de voorgrond staat.13 Type 1, een vroege herniatie met slechte ontwikkeling van de foetale longen, leidt tot letale bilaterale longhypoplasie. Type 2 wordt gekarakteriseerd door unilaterale longhypoplasie, een gevolg van latere herniatie tijdens de embryonale fase; bij type 3 is de longhypoplasie niet ernstig en is de prognose goed door de late herniatie. Type 4, postnatale herniatie, geeft nauwelijks tot geen longhypoplasie.

De pathogenese van de CHD is nog niet goed opgehelderd. Er bestaan 5 theorieën over het ontstaan van een CHD: initiële abnormaliteiten in de aanliggende, zich ontwikkelende long; een slechte ontwikkeling van diafragmaspieren op basis van inadequate innervatie door de N. phrenicus; een abnormale verdeling of dichtheid van myotubuli; een mislukte sluiting van het pleuroperitoneale kanaal; of een inadequate embryogenese van de primordiale diafragmalaag. Elk van deze afwijkingen zou ervoor kunnen zorgen dat het diafragmaweefsel niet goed wordt gevormd.14 Daarnaast is er toenemend bewijs voor een genetische grondslag voor het ontstaan van een CHD. Bij verschillende patiënten zijn zowel numerieke als structurele chromosomale afwijkingen beschreven, zoals een deletie op chromosoom 15 (15q26) en een duplicatie van één of meerdere genen op chromosoom 11 (11q23-qter), die predisponeren voor het ontstaan van een CHD.15 16

CHD en streptokokkenpneumonie

De combinatie van een ‘late onset’-CHD en een GBS-pneumonie is in de literatuur enkele malen beschreven.3-5 Hoewel het tegelijk voorkomen van beide ziektebeelden op toeval zou kunnen berusten, wordt er een zekere samenhang verondersteld. Een dergelijke samenhang is nooit beschreven tussen een andere verwekker en een CHD. Bovendien komt bij de patiënten met deze combinatie vooral een rechtszijdige CHD voor, terwijl de meerderheid van de diafragmadefecten linkszijdig is.3 Het ‘mechanisme’ achter deze combinatie is echter onduidelijk.

Enerzijds suggereert men dat een neonatale pneumonie het tot uiting komen van een herniatie kan vertragen, met name bij een diafragmadefect in de posterolaterale regio van het pleuraperitoneale kanaal.4 Pathofysiologisch zou dit als volgt te verklaren zijn. Door parenchymale inflammatoire veranderingen van de onderste longkwab vermindert de rekbaarheid van de long, die als een soort ‘spalk’ over het defect ligt. Daarnaast kan de lever een defect aan de rechter zijde afdekken. In combinatie met verhoogde intrathoracale druk door mechanische ventilatie maskeert dit het aangeboren defect van het diafragma. Als de infectie genezen is en de mechanische ventilatie stopt, kan de lever van zijn plaats komen en de buikinhoud zich verplaatsen naar de thoraxholte.

Anderzijds wordt geopperd dat de pneumonie juist secundair is aan een aangeboren defect van het diafragma. Door een verminderde lymfatische drainage van de rechter long kan vruchtwater, gecontamineerd met bijvoorbeeld een GBS, in de rechter long komen. Een verminderde ventilatie zorgt voor een gestoorde ventilatie-perfusieverhouding met lokale hypoxie, waardoor eerder een pneumonie kan ontstaan.5 Een derde theorie is dat een eventueel aanwezig infiltraat necrose veroorzaakt van het diafragmaweefsel, waardoor een defect ontstaat. In de literatuur wordt echter beschreven dat bij operatieve sluiting van het defect geen aanwijzingen worden gevonden voor necrose, maar gladde randen, die passen bij een congenitaal defect.3

Prognose

Aangeboren diafragmadefecten kennen een hoge sterfte (rond de 46-57) ondanks nieuwe therapieën, zoals ECMO.8 17 Vooral de ernst van de longhypoplasie en de mate van pulmonale hypertensie bepalen de prognose.12 Hiernaast is de prognose ook afhankelijk van bijkomende afwijkingen, zoals hartafwijkingen, malrotatie en complicaties van eventuele interventies.18

conclusie

Bij onze patiënte werden tijdens de operatie macroscopisch redelijk ontwikkelde longen gezien, passend bij een CHD type 4.13 Doordat de compressie van de longen bij dit type CHD relatief kort duurt, in tegenstelling tot bij een CHD type 1, is de longhypoplasie minder ernstig, wat bijdraagt aan een gunstige prognose bij deze groep patiënten. Onze patiënte had adhesies tussen de longen en de lever, waarschijnlijk ten gevolge van de thoraxdrains die eerder werden geplaatst ter ontlasting van het veronderstelde pleuravocht. Dit geeft het belang weer van een vroege diagnose. Uit een recente review blijkt dat bij 52 van de 40 beschreven patiënten de radiologische diagnose ‘rechtszijdige pleura-effusie’ werd gesteld voorafgaand aan de uiteindelijke diagnose ‘CHD’.3 Bij de meerderheid van de patiënten wordt een thoraxdrain geplaatst ter ontlasting van het pleuravocht. Men moet erop bedacht zijn dat hierdoor bij aanwezigheid van een CHD ernstige schade kan worden toegebracht aan de lever of de darmen in de thoraxholte.

Mw.dr.C.Boetes, kinderradioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, beoordeelde de radiologische figuren in dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.