Een pasgeborene met het hart in de rechter thoraxhelft

Heerlen, december 2006,

Terecht merken collega’s Van der Feen et al. bij de bespreking van patiënt B op dat bij situs inversus totalis aan onderliggende afwijkingen moet worden gedacht (2006:2681-5). Zij noemen als belangrijkste oorzaak het syndroom van Kartagener. Zoals zij zelf schrijven, hebben patiënten met dit syndroom situs inversus, chronische sinusitis en bronchiëctasieën. Het gebruik van de term impliceert dat er altijd sprake is van een situs inversus bij het syndroom van Kartagener en niet slechts in 50% van de gevallen, zoals de auteurs aangeven.

De onderliggende pathofysiologie van dit syndroom werd ruim 40 jaar na de beschrijving door Kartagener voor het eerst in 1976 door Afzelius beschreven.1 De door Kartagener beschreven ziekteverschijnselen zijn secundair aan een aangeboren defect van de cilia of trilharen. Hierdoor is de beweeglijkheid van de cilia afwezig (immotiel) of abnormaal (dyskinetisch). Tegenwoordig spreekt men daarom bij voorkeur van primaire ciliaire dyskinesie (PCD). Slechts 50% van de patiënten met PCD heeft een situs inversus. De pathogenese hiervan is, zoals de auteurs beschrijven, een gevolg van de afwijkende trilhaarfunctie. De links-rechtsoriëntatie in het embryo wordt geregeld door trilhaarcellen; bij een afwijkende trilhaarfunctie wordt de links-rechtsoriëntatie ‘at random’; in 50% van de gevallen ontstaat dan een situs inversus.2

Het is dus terecht om bij het optreden van situs inversus de trilhaarfunctie te beoordelen. Maar wij pleiten ervoor dit onderzoek niet uit te stellen tot de leeftijd van 4 jaar. Immers, als er sprake is van PCD, dan is het belangrijk de diagnose zo vroeg mogelijk te stellen. Door vroegtijdige behandeling kan het ontstaan van bronchiëctasieën waarschijnlijk sterk worden beperkt of voorkomen. Het beoordelen van de trilhaarfunctie kan met behulp van het bepalen van een nasale NO-meting,3 door lichtmicroscopische beoordeling van de trilhaarbeweging in een vers neusslijmvliesbiopt of in vitro na het kweken van trilhaarcellen.4 Deze bepalingen kunnen al op de zuigelingenleeftijd worden verricht.

Utrecht, februari 2007,

Collega’s Dankert-Roelse en Pals merken terecht op dat bij het kartagenersyndroom, gekenmerkt door de trias situs inversus, chronische sinusitis en bronchiëctasieën, altijd sprake is van een dextrocardie. De incidentie van het kartagenersyndroom en daarmee van situs inversus bedraagt ongeveer de helft van de incidentie van PCD. Deze wordt daarmee geschat op 1:40.000-60.000 en is gelijk voor mannen en vrouwen. De incidentie van geïsoleerde situs inversus, zonder trilhaarafwijkingen, wordt in de VS geschat op 1:11.000.1 Bronchiëctasieën kunnen zich bij jonge patiënten ontwikkelen, maar zijn nooit bij de geboorte aanwezig. Niemand wordt dus geboren met de trias van Kartagener.

Behoudens door de door Dankert-Roelse en Pals beschreven methoden kan de diagnostiek naar PCD ook plaatsvinden door de meting van het slijmtransport van neus naar keel met een smaakstof (de sacharinetest) of met behulp van met radioactief technetium-99m gelabeld albuminenanocolloïd (trilhaarscan) in een fase zonder (bovenste)luchtweginfectie. Hiervoor is de medewerking van de patiënt vereist. In ons ziekenhuis wordt deze test verricht vanaf de leeftijd van 4 jaar. Mede door het ontbreken van breed geaccepteerde normaalwaarden is meting van nasaal NO voor deze indicatie in Nederland (nog) niet operationeel binnen de routinepatiëntenzorg. Het nemen van een vers slijmvliesbiopt achter uit de neus gebeurt bij voorkeur zonder lokale anesthesie, aangezien deze de trilhaarslag doet verdwijnen waarmee de lichtmicroscopische beoordeling van de trilhaarbeweging minder betrouwbaar wordt. Voor het stellen van een definitieve diagnose is een bronchusslijmvliesbiopt de beste bron voor trilhaarcellen. Dit dient op de kinderleeftijd onder narcose te gebeuren en vormt daarmee een grotere belasting. De celkweekmethode bestaat relatief kort en heeft als belangrijkste voordeel dat de diagnose ‘PCD’ gesteld wordt zonder dat effecten van infecties een rol spelen. Het betreft echter een tijdrovende kweekprocedure met relatief hoge kosten. Het betrouwbaar uitvoeren van PCD-diagnostiek bij zuigelingen of jonge kinderen is, voorzover ons bekend, alleen in het VU Medisch Centrum te Amsterdam routinematig operationeel.

Wij zijn het eens met Dankert-Roelse en Pals dat een zo vroeg mogelijke diagnose belangrijk is om het ontstaan van bronchiëctasieën te voorkomen of uit te stellen met behulp van tijdige en laagdrempelige behandeling met onder meer antibiotica.2 Bovengenoemde beperkingen maken echter dat in de praktijk vaak gekozen wordt voor definitieve diagnostiek later in de kinderleeftijd. Tot die tijd blijven vroegtijdig herkennen en adequate behandeling van luchtwegproblematiek essentieel. Verzorgers en behandelaars van het kind dienen hiervan op de hoogte te zijn.

Tenslotte willen wij nog eens benadrukken dat de bedoeling van onze klinische les niet een verhandeling over PCD was. Het doel was om bij het lichamelijk onderzoek van de pasgeborene bedacht te zijn op de plaats waar men de harttonen het luidst hoort en een praktisch plan van aanpak te bieden bij de differentiaaldiagnostische overwegingen.