Zie ook de artikelen op bl. 13 en 38.
De schildwachtklierprocedure bij patiënten met borstkanker is het afgelopen decennium in Nederland gaandeweg tot de standaardbehandeling gaan behoren. Op dit moment kan, afhankelijk van de tumorgrootte en de okselklierstatus, een belangrijk deel van de patiënten een okselklierdissectie worden bespaard en daarmee ook de complicaties van die ingreep. De publicatie van Roumen et al. elders in dit nummer van het Tijdschrift,1 die het probleem aan de orde stelt van een hernieuwde schildwachtklierprocedure bij een recidief van het mammacarcinoom, is een goede aanleiding om enkele standpunten tegen het licht te houden.
In de jaren na de eerste publicaties van Krag en Giuliano over de schildwachtklierbiopsie bij borstkanker,2 3 werden absolute contra-indicaties geformuleerd als: een tumor met een diameter groter dan 3 cm, palpabele lymfeklieren, multifocaliteit, multicentriciteit, eerdere borst- en okseloperaties. De achtergrond hiervan is dat de schildwachtklier gemist kan worden…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Amsterdam, februari 2008,
Het overzicht over de schildwachtklierbiopsie bij mammacarcinoom van Wobbes verschaft veel actuele informatie over een aantal controversiële aspecten (2008:10-2).
Wij willen wijzen op enkele relevante publicaties die een ander licht werpen op de stelling dat aannemelijk is gemaakt dat de gehele borst draineert op één lymfeklier. In twee artikelen die Wobbes aanhaalt, was het gemiddelde aantal schildwachtklieren 1,2 en 2,4.1 2 Ook een anatomisch post-mortemonderzoek van de mammapreparaten liet zien dat de verzamellymfevaten meestal op meerdere eerste-echelonklieren draineren.3 De door Wobbes aangehaalde onderzoeken suggereren dat alle kwadranten van de borst op dezelfde okselklier(en) draineren.1 2
Er zijn echter ook onderzoeken die het tegendeel laten zien. In één onderzoek kregen 30 patiënten injecties met een radiofarmacon op twee verschillende plaatsen.4 Afhankelijk van de injectieplaats werd na de tweede injectie een andere klier afgebeeld bij 40 tot 100% van de patiënten.
Zeer recent onderzoek uit eigen land wijst in dezelfde richting.5 Scintigrafie met radiofarmaconinjectie in de afwijking werd na krappe excisie daarvan gevolgd door scintigrafie met injectie rond de plaats van de excisie. Bij 7 van de 25 onderzochte patiënten kwam de eerder afgebeelde okselklier niet in beeld na excisie en bij 4 patiënten werden juist andere okselklieren zichtbaar. Blijkbaar vloeit lymfe van een gebied dat iets verderop ligt soms al naar een andere klier. Elk kwadrant heeft een specifiek lymfedrainagepatroon.6
De tegenstrijdige onderzoeksresultaten illustreren dat er nog geen consensus bestaat over het complexe anatomische beeld van het lymfesysteem van de borst en dat er nog onduidelijkheid bestaat over de beste techniek van de schildwachtklierbiopsie en over sommige indicaties.
Borgstein PJ, Meijer S, Pijpers RJ, Diest PJ van. Functional lymphatic anatomy for sentinel node biopsy in breast cancer: echoes from the past and the periareolar blue method. Ann Surg. 2000;232:81-9.
Nathanson SD, Wachna DL, Gilman D, Karvelis K, Havstad S, Ferrara J. Pathways of lymphatic drainage from the breast. Ann Surg Oncol. 2001;8:837-43.
Suami H, Pan WR, Mann GB, Taylor GI. The lymphatic anatomy of the breast and its implications for sentinel lymph node biopsy: a human cadaver study. Ann Surg Oncol. 2008;15:863-71.
Canavese G, Gipponi M, Catturich A, di Somma C, Vecchio C, Rosato F, et al. Pattern of lymphatic drainage to the sentinel lymph node in breast cancer patients. J Surg Oncol. 2000;74:69-74.
Estourgie SH, Valdés Olmos RA, Nieweg OE, Hoefnagel CA, Rutgers EJ, Kroon BBR. Excision biopsy of breast lesions changes the pattern of lymphatic drainage. Br J Surg. 2007;94:1088-91.
Estourgie SH, Nieweg OE, Valdés Olmos RA, Rutgers EJTh, Kroon BBR. Lymphatic drainage patterns from the breast. Ann Surg. 2004;239:232-7.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, februari 2008,
De reactie van Nieweg et al. is een waardevolle aanvulling op mijn commentaar. Ik ken hun onderzoek op dit gebied, dat voor het beter begrip van de lymfeafvloed van de borst van groot belang is. Voor de alledaagse praktijk heeft deze wetenschap vooralsnog geen consequenties. In het verleden bijvoorbeeld is nooit de betekenis van extra-axillaire lymfekliermetastasen bij het primaire mammacarcinoom onderzocht. Nieweg et al. hechten waarde aan het vinden ervan, omdat dit consequenties zou kunnen hebben voor de verdere behandeling. De vraag is of in de huidige tijd, nu vooral tumorfactoren het verdere beleid bepalen, het opsporen van deze buiten de oksel gelegen regionale kliermetastasen uiteindelijk van belang is.
Ik wil nog wel wijzen op eigen onderzoek dat laat zien dat de waarde van pathologische bevindingen van het schildwachtklieronderzoek relatief is. Indien meer coupes worden gemaakt van de schildwachtklier(en) dan de landelijk afgesproken 6, dan worden meer positieve klieren gevonden, met als mogelijk gevolg een intensievere behandeling.1 Daarmee wil ik aangeven dat uiteindelijk gekozen moet worden voor een praktisch beleid, dat overal toepasbaar is.
Bolster MJ, Bult P, Schapers RFM, Meijer JWR, Strobbe LJA, Berlo CLH van, et al. Differences in sentinel lymph node pathology protocols lead to differences in surgical strategy in breast cancer patients. Ann Surg Oncol. 2006;13:1466-73.