Distractieosteogenese in het hoofd-halsgebied

In de kaakchirurgie heeft de distractieosteogenese de afgelopen jaren een hoge vlucht genomen. Voor meerdere indicatiegebieden waar vroeger geen therapie voor bestond of uitgebreide operaties of transplantatie van autoloog bot noodzakelijk waren, worden momenteel distractietechnieken gebruikt.

Distractieosteogenese werd voor het eerst beschreven door Codivilla in 1905.1 De volgende publicatie over het gebruik van de techniek bij een groep patiënten is van de orthopeed Ilizarov in 1990.2 Bij distractieosteogenese worden langzaam opgevoerde trekkrachten op een botstuk, na een osteotomie, uitgeoefend met behulp van een distractor. Dit is een apparaat dat verbonden is met beide botdelen en een mechanisme bezit dat ze via een activatiegedeelte uit elkaar drijft. Hierdoor ontstaat er tussen de uit elkaar bewegende gekliefde botdelen nieuw trabeculair bot dat vervolgens omgezet wordt in bot met een normale gemineraliseerde architectuur. Het resultaat van de therapie is een verlenging van het gekliefde botstuk. Nadat de gewenste verlenging verkregen is, blijft de distractor gedurende 6 tot 12 weken in situ om het nieuwe bot de tijd te geven zich te organiseren tot een nieuwe stabiele situatie.

Distractieosteogenese wordt behalve in de orthopedie toegepast in de kaakchirurgie en de plastische chirurgie. In de kaakchirurgie wordt deze methode onder andere gebruikt om een botstuk te verlengen of te verplaatsen over een afstand die met een normale osteotomie niet bereikt kan worden. Voor het verplaatsen van botdelen kan er over het algemeen een reguliere osteotomie worden uitgevoerd. Indien de afstand waarover het bot verplaatst dient te worden te groot is, kan distractie uitkomst bieden. Hierbij krijgen de weke delen (ligamenten, vaten, zenuwen, spieren en eventueel aanwezig littekenweefsel) de tijd mee te rekken (‘histiogenese’). Indien er bij een reguliere osteotomie een tekort aan bot bestaat, kan dit opgelost worden door een autoloog transplantaat. Een voordeel van distractieosteogenese is echter dat er geen donorplaats nodig is voor botvermeerdering.

Er bestaat voor het toepassen van de distractie op de verschillende delen van het aangezichtsskelet een keur aan diverse distractoren. Deze verschillen in functie, grootte en plaats waar ze toegepast worden.

Vele distractoren interfereren nauwelijks met het dagelijks functioneren van de patiënt, maar sommige typen belemmeren de drager wel gedurende enkele maanden in het dagelijkse doen en laten. Ook kan de aanwezigheid van de distractor een risico opleveren voor de patiënt. Zo meldden 5 van 18 patiënten die wij met een rigide externe distractor behandelden een val op of een klap tegen de distractor. Bovendien bestaat de kans dat patiënten spoedeisende hulp behoeven in de maanden dat zij een distractor dragen, bijvoorbeeld voor een abces, een bloeding in de mond-keelholte of een ongeval.

In dit artikel belichten wij de distractieosteogenese in de kaakchirurgie. Wij gaan in op de verschillende typen distractoren in het hoofd-halsgebied en op de anesthesiologische aspecten in geval van electieve operatie of spoedeisende hulp.

distractoren

Om de gewenste therapie mogelijk te maken, zijn er verschillende distractoren verkrijgbaar. Deze kunnen afhankelijk van het beoogde doel extra- of intraoraal geplaatst worden. Nog steeds verschijnen er jaarlijks nieuwe typen distractoren op de markt.

Extra- of intraoraal

Extraorale distractoren hebben transcutaan of via de mondopening contact met de te distraheren botdelen. De meest gebruikte zijn distractoren waarbij het bewegingsmechanisme middels transcutaan geplaatste stalen pinnen zich buiten de patiënt bevindt (figuur 1). Dit type wordt gebruikt voor verlenging van de mandibula bij hypoplasie van de onderkaak. Het voordeel van deze distractoren is dat men ze relatief eenvoudig kan aanbrengen, activeren en richten en later weer verwijderen. Nadeel echter is het vaak esthetisch weinig fraaie litteken dat de transcutane pinnen achterlaten na de distractie.

Een tweede extraoraal type is de rigide externe distractor. Deze wordt gebruikt voor het verplaatsen van de maxilla op het niveau van Le Fort I, II of III en wordt met behulp van pinnen en een haloframe op het schedelbot bevestigd. Via een titaniumframe dat zich voor het gezicht van de patiënt bevindt, heeft de distractor door de mondopening contact met de te verplaatsen maxilla (figuur 2).

Intraoraal te plaatsen distractoren worden gebruikt voor diverse doeleinden, variërend van verlenging van de mandibula, verbreding van zowel de maxilla als de mandibula en verhoging van de processus alveolaris van de maxilla en de mandibula ten behoeve van tandvervangende implantaten. Voordelen zijn dat ze geen extraorale littekens veroorzaken en niet op het hoofd van de patiënt worden geplaatst, waardoor ze in het dagelijks gebruik minder belastend zijn. Nadelen zijn echter dat men ze lastiger kan aanbrengen, richten en verwijderen.

Boven- of onderkaak

Voor het verbreden van de maxilla zijn er verschillende distractoren die zich direct op het gehemelte bevinden. De zogenoemde ‘hyrax expander’ is de oudste en meest gebruikte tandgedragen distractor, die door de orthodontist wordt geplaatst. Hiernaast zijn er botgedragen distractoren die de chirurg peroperatief op het gehemelte bevestigt, met of zonder schroeffixatie. De transpalatumdistractor werd ontwikkeld in 1999 en wordt met schroeffixatie op het gehemelte bevestigd.3 De Rotterdamse palatumdistractor, een botgedragen distractor zonder schroeffixatie, werd in 2004 ontwikkeld (figuur 3).

Ook voor het verbreden van de te smalle mandibula is een aantal verschillende typen verkrijgbaar. Zo bestaat er eveneens een tandgedragen hyrax die linguaal van de ondertanden geplaatst wordt. De verschillende botgedragen distractoren worden alle aan de lip- of wangzijde op de mandibula geplaatst, waarbij het activatiegedeelte van de distractor zich aan de binnenzijde van de onderlip bevindt. Een transmandibulaire distractor is afgebeeld in figuur 4.

Voor het verlengen van de verschillende regionen van de mandibula bestaan er zowel standaard als specifiek op de patiënt afgestemde intraorale distractoren. Ze bevinden zich over het algemeen submucosaal en alleen hun activatiegedeelte steekt uit in de mond (figuur 5). Dit type distractor wordt met name gebruikt om verschillende delen van de mandibula te verlengen in gevallen van een enkel- of dubbelzijdige hypoplasie. Er zijn bijvoorbeeld distractoren die op de mandibula van een pasgeborene geplaatst worden om de mandibula in sagittale richting te verlengen. De indicatie voor deze therapie is een gecompromitteerde luchtweg bij kinderen met extreme micrognathie. Een voorbeeld hiervan is het treacher-collinssyndroom, een autosomaal dominante aanlegstoornis van schedel en gelaat. De afwijking beperkt zich grotendeels tot het aangezicht, is doorgaans bilateraal en symmetrisch. Er is een onderontwikkeling van de mandibula (micrognathie), welke kan leiden tot ademhalings- en voedingsproblemen. Door het anterieur verplaatsen van het voorste deel van de mandibula wordt de tongbasis eveneens naar anterieur verplaatst, waardoor de luchtpassage verbetert (figuur 6). In veel gevallen kan men na deze behandeling het tracheostoma opheffen of de intensivecareopname met beademing beëindigen.

Binnen het gebied van de implantologie worden eveneens distractoren gebruikt om een tekort aan bot van de processus alveolaris van de kaken te corrigeren. Het bijkomend voordeel is dat er eveneens distractie en dus vermeerdering plaatsvindt van de weke delen ter plaatse. De distractie vindt in deze gevallen in verticale richting plaats om zo het niveau van de processus te verhogen voor het in tweede instantie plaatsen van een implantaat.

intubatie en beademing

Als de patiënt in een situatie terechtkomt waarin medische hulp noodzakelijk is en de patiënt geïntubeerd moet worden, kan de distractor de behandelend arts voor een onverwacht en lastig probleem stellen. In Pubmed en de Cochrane Library vonden wij geen publicaties over dit risico.

Electieve ingrepen

Sommige intra- en extraorale distractoren kunnen de toegang tot larynx en trachea bemoeilijken. Bij een electief geopereerde patiënt ervoeren wij de intubatie als moeilijk, omdat het laryngoscoopblad tegen de palatinaal geplaatste distractor stootte. Wij raden aan om voor de in- en uitleiding van anesthesie met de laryngoscoop te kijken en de toegankelijkheid van de larynx in te schatten. Indien verwacht wordt dat een re-intubatie moeilijk zal zijn, dan is men terughoudend met extuberen en volgt men het lokale protocol voor extuberen bij starre intermaxillaire fixatie.

Spoedgevallen

Gecompliceerder zijn spoedgevallen wanneer men niet goed met een masker zou kunnen beademen of wanneer het intuberen of het plaatsen van een larynxmasker bemoeilijkt wordt of zelfs onmogelijk is. De situatie wordt bijzonder riskant in geval van aangezichtsletsel bij dragers van distractoren. Indien intra- of extraorale obstakels een belemmering vormen bij het oxygeneren en het vrijhouden van de luchtweg, moet men ze verwijderen en opletten dat alle fragmenten verzameld worden. Indien het niet lukt de distractor direct te verwijderen, zijn de alternatieven voor reguliere intubatie het gebruik van fibroscopische intubatie met een lampje (‘light wand’). Men moet voorbereid zijn op het verrichten van een spoedtracheotomie. Dergelijke spoedgevallen zijn uiterst zeldzaam, maar ze zijn potentieel gevaarlijk. Daarom verdienen ze extra aandacht van spoedhulpverleners en anesthesiologen.

Typen distractor

De meeste distractoren beperken de toegang tot de luchtweg niet. Een aantal distractoren kan echter wel degelijk in de weg zitten bij een eventuele intubatie. Met name de rigide externe distractor (zie figuur 2) en de op de mandibula geplaatste distractoren bij pasgeborenen (zie figuur 6) beperken de toegankelijkheid van de mond-keelholte aanzienlijk. De distractor moet in dit soort gevallen verwijderd worden om toegang tot de luchtweg mogelijk te maken. Het is dan ook zaak om de patiënt en familie duidelijke aanwijzingen te geven wat te doen in geval van nood, met name hoe het apparaat verwijderd kan worden.

Enkele van de overige distractoren kunnen storen bij het hanteren van de laryngoscoop; dit geldt vooral voor de apparaten die op het gehemelte zijn gefixeerd. De intra- en extraorale distractoren die gebruikt worden voor het verlengen van de mandibula beperken in combinatie met de toegepaste osteotomie in veel gevallen de mondopening; deze beperking kan overigens door toediening van spierverslappers worden opgeheven.

Veel van de patiënten bij wie distractietherapie toegepast wordt, hebben congenitale afwijkingen die gepaard gaan met een beperkte mondopening. Hierdoor is intubatie bij deze patiënten altijd lastig, onafhankelijk van de aanwezigheid van eventuele distractoren.

conclusie

Distractieosteogenese is een behandeling in de kaakchirurgie die correctie van afwijkingen van het aangezichtsskelet mogelijk maakt. Naast de voordelen van distractie brengt het gebruik van de distractoren enkele nadelen en risico’s met zich mee. De distractor moet soms direct verwijderd worden – als dit niet lukt, moet er een spoedtracheotomie worden verricht. Bekendheid van artsen en hulpverleners buiten het vakgebied van de kaakchirurgie met de verschillende distractoren verkleint de eventuele risico’s bij acuut medisch ingrijpen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.