Dames en Heren,
Spinale epidurale metastasering komt voor bij 5-10 van de patiënten met een maligniteit.1 In één onderzoek werden zelfs bij 36 van de patiënten met een maligniteit post mortem spinale metastasen gevonden; bij 26 waren deze echter te klein om radiografisch zichtbaar gemaakt te kunnen worden.2 Deze frequentie lijkt nog toe te nemen door de langere overlevingsduur bij bepaalde vormen van kanker.
Spinale epidurale metastasen worden het meest gezien bij patiënten met mamma-, long-, prostaat-, nier- en coloncarcinomen. Ze kunnen aanleiding geven tot ruggemerg- en wortelcompressie. Bij 95 van de patiënten uit dit zich eerst door lokale nek- of rugpijn, gevolgd door uitstralende pijn.3 Thoracaal verloopt deze radiculaire uitstraling bandvormig langs het intercostale traject. De pijn kan een misleidend lokaliserend karakter hebben, waardoor bij thoracale radiculaire pijn bijvoorbeeld gedacht wordt aan gastro-intestinale afwijkingen. Behalve met pijn en een radiculair syndroom kunnen spinale epidurale metastasen ook…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Dilemma's bij de diagnostiek en behandeling van spinale epidurale metastasen
Hengelo, december 1991,
Met grote belangstelling las ik de klinische les van Kienstra, Verheul en Tijssen (1991;2313-6). Het diagnostische probleem: de ongewenstheid van een liquorpunctie onder het niveau van de obstructie, hangt samen met het mogelijke gevolg van een distaal dura-lek: spinale inklemming. Indien er na de punctie geen lekkage van betekenis op zou treden, zou het bezwaar tegen de punctie vervallen. Met het gebruik van 27 G en 29 G spinaalnaalden, tegenwoordig in de anesthesiologie veel toegepast om postpunctionele hoofdpijn te voorkomen, treedt liquorlekkage in veel geringere mate op. Zolang MRI-onderzoek nog niet overal gemakkelijk toegankelijk is, en gezien het vermelde veelvuldig vóórkomen van spinale metastasen, lijkt toepassing van dunne spinaalnaalden voor myelografie een redelijk alternatief, zeker als er haast bij de diagnose is.
Dilemma's bij de diagnostiek en behandeling van spinale epidurale metastasen
Tilburg, januari 1992,
Wij danken collega Van Wijhe voor zijn reactie. Voorzover wij weten, is in de literatuur nooit onderzoek gepubliceerd over de waarde van dunne spinaalnaalden bij myelografie onder het niveau van de stop. Of hiermee spinale inklemming kan worden voorkómen, is onbekend. Daarnaast is het de vraag op welk moment deze ontstaat, direct na de punctie of in een later stadium ten gevolge van lekkage.
Dilemma's bij de diagnostiek en behandeling van spinale epidurale metastasen
Nijmegen, december 1991,
In hun klinische les worden door Kienstra et al. enkele indicaties genoemd voor neurochirurgisch ingrijpen bij patiënten met een spinale epidurale metastase (1991;2313-16). De behandeling van keuze is, zoals in het artikel vermeld staat, radiotherapie. Voor relatief stralenongevoelige metastasen, bij reeds bestraalde metastasen en bij de behandeling van spinale metastasen die leiden tot instabiliteit van de wervelkolom zou men echter voor een neurochirurgische behandeling kunnen kiezen. Wij zouden aan dit rijtje nog drie indicaties voor neurochirurgisch ingrijpen willen toevoegen.
Ten eerste moet niet alleen bij progressie van reeds bestraalde metastasen neurochirurgisch ingegrepen worden, maar moet dit ook overwogen worden bij progressie terwijl de behandeling met dexamethason en radiotherapie nog plaatsvindt. Verslechtering van het klinische beeld kan betekenen dat de druk op het myelum toeneemt en dat niet langer gewacht kan worden op het effect van conservatieve behandeling.12 Het uiteindelijke resultaat van behandeling wordt tenslotte bepaald door de duur van myelumcompressie.
Ten tweede menen wij dat bij een metastase van een nog onbekende tumor wellicht neurochirurgisch ingegrepen moet worden. In dit geval is de ingreep niet zozeer noodzakelijk als therapie, maar wel voor de diagnostiek. Dit zou later therapeutische consequenties kunnen hebben. Eventueel kan het operatiegebied nabestraald worden.
De laatste indicatie die wij willen noemen, sluit bij de tweede aan. De eerste metastase van een tumor dient, indien mogelijk, histologisch bewezen te worden. Dit geldt ook voor spinale epidurale metastasen. Een bekende valkuil in de oncologie is de behandeling van een veronderstelde metastase van een bekende tumor, terwijl het een metastase betreft van een tweede, onbekende tumor. Zo loopt men de kans de patiënt een verkeerde behandeling te geven.
Horn JR van, Meijer E, Keyser A, Daal WAJ van. Dreigende dwarslaesie als gevolg van metastasen in en rond het wervelkanaal. In: Complicaties bij kanker. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1991: 192-203.
Mulder PHM de, Wobbes TH, Daal WAJ van. Complicaties bij kanker. In: Oncologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1991: 633-6.
Dilemma's bij de diagnostiek en behandeling van spinale epidurale metastasen
Tilburg, januari 1992,
De collegae Pieters en Van Daal noemen in hun reactie nog drie andere indicaties voor neurochirurgisch ingrijpen. Met hen zijn ook wij van mening dat progressie van de symptomen tijdens behandeling met dexamethason en radiotherapie een indicatie voor operatie kan vormen. Deze indicatie lijkt op theoretische gronden plausibel, echter vergelijkend onderzoek naar de resultaten ontbreekt. Ook een vooralsnog onbekende primaire tumor is een mogelijke operatie-indicatie. Voor de diagnostiek kan in dit geval vaak worden volstaan met een naaldbiopsie. Met de laatste indicatie die de auteurs noemen, hebben wij meer moeite. Weliswaar kunnen dubbeltumoren incidenteel vóórkomen; het zou naar onze mening echter te ver gaan bij elke patiënt met een spinale epidurale metastase en een bekende primaire tumor eerst een ingreep te verrichten voor histologische verificatie. Bovendien kan in het geval van een dubbeltumor bij het geven van dexamethason en radiotherapie niet worden gesproken van een verkeerde behandeling.