Diagnostiek van ongecompliceerde urineweginfecties: gecompliceerd?

Amsterdam, februari 1988,

In hun overigens uitstekende artikel spreken de collegae Wolfhagen et al. zeer consequent over (acute) dysurie (1988; 390-4), als zij naar ik vermoed bedoelen: pijnlijke en brandigere mictie. Het is jammer dat het artikel hierdoor wat ontsierd wordt of aan duidelijkheid verliest. Het voorvoegsel ‘dys’ duidt op ‘slecht functionerend’, ‘wan’ en dergelijke, en wordt dus bij voorkeur gebruikt in dysurie, wanneer bedoeld wordt: bemoeilijkte (eventueel aarzelende) mictie. Dit wordt vooral gezien bij infravesicale obstructies en sommige vormen van neurogene blaasfunctiestoornissen. Ook Pinkhof spreekt bij dysurie van gestoorde mictie.1

Bij urineweginfecties is er meestal branderige of pijnlijke mictie zonder dat deze bemoeilijkt hoeft te zijn en wij hebben daarvoor de term strangurie. in het Vlaamse taalgebied wordt ook nog de term algurie gebruikt. Waar een dergelijke duidelijke term voorhanden is, lijkt het mij beter die ook te gebruiken.

Utrecht, maart 1988,

Hoewel de meeste lezers onze bedoeling van het woord dysurie begrepen zullen hebben, danken wij prof.De Voogt voor zijn toevoeging. Hij heeft in principe volkomen gelijk. Het is jammer dat onder invloed van de Angelsaksische literatuur dergelijke spraakverwarringen kunnen ontstaan.

Maastricht, maart 1988,

Hoewel het artikel van de collegae Wolfhagen et al. uitsluitend is gericht op de diagnostiek, wordt de indruk gewekt dat de acute dysurie veroorzaakt wordt door een bacteriële infectie of een vaginale SOA-infectie. Voor de uroloog echter is er daarnaast nog een groep patiënten met dysurieklachten (al of niet acuut beginnend zonder enige vorm van infectie) die berusten op spasme van het trigonum van de urethra. Het is daarbij nog niet duidelijk of deze klachten het gevolg zijn van een onlangs doorgemaakte infectie die ten tijde van het polikliniekbezoek weer is verdwenen en waarvan slechts de spastische klachten resulteren, dan wel dat het om een afzonderlijk syndroom gaat.

De auteurs merken dit wel en passant op doordat aan het einde van het ‘Schema voor de diagnostiek’ bij negatieve kweken besloten kan worden tot de diagnose (a)-specifieke urethritis. Deze aanvulling op de tekst werd ingegeven omdat in dat zelfde schema bij een negatieve nitriet-test en een negatieve leukocytenesterase-test een proefbehandeling wordt aangeraden waarvan mij niet duidelijk is waaruit deze proefbehandeling dan moet bestaan. In de urologische visie zou dit namelijk spasmolytische medicatie kunnen zijn. Met de auteurs ben ik het eens dat de diagnostiek van de zgn. ongecompliceerde urineweginfectie soms gecompliceerder kan zijn dan op het eerste oog zou lijken.

Utrecht, april 1988,

Wij danken collega Janknegt voor de waardevolle aanvulling. Inderdaad hebben wij het beschreven klachtenpatroon onder de noemer (a)-specifieke urethritis gebracht. De proefbehandeling die wij voorstellen zou bijv. een eenmalige hoge dosis (het betreft immers een ongecompliceerde urineweginfectie) van een daarvoor geschikt antibioticum zijn,1 alleen wanneer een patiënt zeer veel klachten heeft.

Het schema is in eerste instantie voor artsen in de algemene praktijk bedoeld, die een niet-voorgeselecteerde groep patiënten behandelen. Dat er daarom vanuit urologische optiek een andere benaderingswijze wordt gekozen, lijkt ons alleszins redelijk.

Leiden, maart 1988,

Een werkgroep van de wetenschappelijke raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) stelt momenteel een advies op over het beleid bij patiënten met urineweginfecties in de algemene praktijk. Deze werkgroep komt tot een ander advies dan Wolfhagen et al. in hun uitstekende artikel. De CBO-werkgroep heeft als uitgangspunt genomen de patiënt met klachten van acute, pijnlijke en frequente mictie. Als dit een vrouw betreft, wordt de arts geadviseerd met behulp van gerichte vragen na te gaan of er bekende anatomische of functionele afwijkingen van de urinewegen zijn, of de vrouw zwanger is en of zij vulvo-vaginitis, pyelonefritis, herpes genitalis of een andere seksueel overdraagbare aandoening heeft. Zijn al deze vragen met ‘neen’ beantwoord, dan kan per exclusionem de werkdiagnose acute cystitis of acuut urethrasyndroom worden gesteld. Bij ongeveer 80% van deze vrouwen is een bacterie de verwekker van de klachten.1 De laboratoriumdiagnostiek die nuttig zou kunnen zijn, is onderzoek waarmee de overige 20% zonder bacteriële oorzaak wordt opgespoord – deze vrouwen moeten immers anders worden behandeld.

Met de nitriet-test (sensitiviteit 0,58; specificiteit 0,99), het urinesediment (8 leukocyten per gezichtsveld; sensitiviteit 0,91; specificiteit 0,50) en de urinekweek dan wel de dip-slide-test (≥ 105 micro-organismen&sol;ml; sensitiviteit 0,51; specificiteit 0,99) kan dit onderscheid niet goed worden gemaakt. Bij een ‘pre-testkans’ van 20&percnt; voor een niet-bacteriële oorzaak wordt de ‘post-testkans’ hierop bij een negatieve nitriet-test 36&percnt;, bij een sediment met minder dan 8 leukocyten per gezichtsveld 59&percnt; en bij een negatieve urinekweek (< 105 micro-organismen&sol;ml) 33&percnt;. Deze testresultaten en het feit dat 80-90&percnt; geneest met een eenmalige dosis van een antimicrobieel geneesmiddel, hebben de CBO-werkgroep er toe gebracht te stellen dat diagnostiek in dit stadium achterwege kan blijven en dat direct kan worden overgegaan tot behandeling met een eenmalige dosis van een antimicrobieel geneesmiddel. De patiënt moet de instructie krijgen terug te komen als de klachten niet zijn verdwenen binnen 3 à 4 dagen. Deze behandeling heeft ook een diagnostische waarde. De arts kan verwachten dat hij van de 100 vrouwen er ongeveer 10-20 zal terugzien. Bij deze patiënten is nadere diagnostiek geïndiceerd (urinesediment en urinekweek).

Als het beleid van Wolfhagen et al. wordt gevolgd, zal dit ongeveer een zelfde aantal probleempatiënten opleveren. Uitgaande van 100 vrouwen zal de nitriet-test bij 47 vrouwen positief (1 fout-positief) en bij 53 negatief zijn. Bij deze 53 patiënten wordt een urinesedimentonderzoek gedaan, dat bij 39 positief zal uitvallen (9 fout-positief) en bij 14 negatief. De in het schema aangegeven mogelijkheid om nu een dip-slide-test te doen en een proefbehandeling te geven, maakt de voorgaande diagnostische stappen overbodig. Alle vrouwen worden nu behandeld, ongeacht de uitslag van nitriet-test en urinesedimentonderzoek. Als een dip-slide-test wordt gedaan en op de uitslag wordt gewacht (minimaal 24 uur als de arts de dip-slide zelf beoordeelt), zal bij 3 patiënten de uitslag positief zijn (1 fout-positief) en bij 11 negatief. Als een criterium van ≥ 102 micro-organismen&sol;ml wordt aangehouden (sensitiviteit 0,95; specificiteit 0,85) voor positiviteit van de kweek, zullen er 5 positieve uitslagen zijn (waarvan 1 fout-positief) en 9 negatieve. Het totale resultaat is dat ongeveer 90 vrouwen behandeld zijn, van wie 10 op basis van een fout-positieve uitslag. Er blijven 10 vrouwen met klachten over bij wie de diagnostiek negatief was en nog eens 10 vrouwen die niet reageren op de behandeling. Een resultaat dat is verkregen ten koste van 100 nitriet-tests, 53 urinesedimentbepalingen en 14 urinekweken of dip-slide-tests.

Hopelijk maakt het bovenstaande duidelijk waarom de CBO-werkgroep voor een beleid zonder diagnostiek heeft gekozen bij de ambulante, niet-zwangere vrouw met acute, pijnlijke en frequente mictie. Voor de man en het kind met klachten gelden natuurlijk andere gedragslijnen.