Diagnostiek en behandeling van het cholangiocarcinoom

Amsterdam, juni 2008,

Mantel et al. stellen dat percutane transhepatische cholangiografie (PTC) absoluut gecontra-indiceerd is als afbeeldingstechniek bij het proximale galwegcarcinoom (2008:1037-41). Hier willen wij op reageren. PTC en percutane segmentele cholangioscopie, alsmede selectieve preoperatieve percutane galwegdrainage, zijn standaardprocedures in vele Japanse centra, die uitstekende resultaten van diagnostiek en behandeling rapporteren.1 2 Bij zowel de nauwkeurige beeldvorming als de preoperatieve voorbereiding lijken deze technieken hierin een duidelijke rol te spelen.

Met minimaal invasieve beeldvormende technieken kan men niet betrouwbaar differentiëren tussen benigne of maligne stricturen in de leverhilus. In onze ervaring blijkt na ongeveer 15% van de resecties verricht wegens vermoeden van een maligne tumor, een benigne (ontstekings)tumor te zijn verwijderd, hetgeen overeenkomt met de bevindingen van anderen.3 4 In Japan liggen deze percentages lager (rond 5%) vanwege het vaker percutaan of via cholangioscopie selectief biopteren van de galwegstenose. Een bijkomend voordeel van deze methoden is dat de proximale, segmentele uitbreiding van de afwijking nauwkeuriger kan worden beschreven. Via de endoscopische route zijn de mogelijkheden voor het afbeelden van de segmentele galwegen beperkt.

Bij de chirurgische behandeling van een proximaal cholangiocarcinoom is een uitgebreide leverresectie veelal noodzakelijk teneinde tumorvrije snijvlakken te verkrijgen.5 Langdurig bestaande cholestase kan leiden tot leverdisfunctie, hetgeen als een significante risicofactor bij het verrichten van een leverresectie wordt aangemerkt. De postoperatieve sterfte na grote leverresecties is laag in Japan (vaak 0-3%), waar men galwegdrainage als essentieel onderdeel van het preoperatieve beleid beschouwt. Deze strategie is door vele Europese centra, alsook door ons,6 overgenomen en wordt door Mantel et al. onderschreven.

Endoscopische drainage is beperkt toepasbaar door uitgebreide segmentele ingroei van de tumor in de intrahepatische galwegen. PTC biedt de mogelijkheid tot selectief aanprikken en draineren van de aangedane leversegmenten, waardoor de kansen voor regeneratie van de restlever na uitgebreide resectie worden verbeterd. Hoewel het risico op entmetastasen langs het drainagekanaal van de percutane techniek aanwezig is, willen wij opmerken dat de beschikbare literatuur merendeels bestaat uit casuïstische mededelingen of kleine, oudere onderzoeken en het risico relatief beperkt blijkt.

De uitspraak dat in de diagnostiek van het cholangiocarcinoom PTC absoluut gecontra-indiceerd is voor proximale afwijkingen lijkt derhalve niet gerechtvaardigd.

Groningen, juni 2008,

Van der Gaag et al. hebben bedenkingen bij onze opmerking dat PTC als afbeeldingstechniek bij het cholangiocarcinoom absoluut gecontra-indiceerd is wegens de kans op entmetastasen langs het drainkanaal.

Wij willen erop wijzen dat deze zinsnede voorkomt in de paragraaf over de diagnostiek van het cholangiocarcinoom en niet in de paragraaf over de behandeling. Deze twee facetten scheiden Van der Gaag et al. niet van elkaar. Met de introductie van de MRI-cholangiopancreaticografie (MRCP) is een niet-invasieve beeldvormende techniek beschikbaar gekomen waarmee de lokalisatie en de uitbreiding van een galwegtumor goed zijn te visualiseren. In tegenstelling tot ERCP en PTC, bestaat bij MRCP niet het risico op complicaties zoals bloeding, pancreatitis en sepsis. Los daarvan wordt in de literatuur meermalen het risico beschreven op entmetastasen langs het drainkanaal van de PTC.1-3 Er is zelfs een incidentie gerapporteerd van 6% en ook onze eigen ervaring bevestigt dat dit geen zeldzame complicatie is.3 Daarom mag men concluderen dat de rol van PTC als diagnosticum obsoleet is geworden. Ook in de door Van der Gaag et al. geciteerde literatuur wordt PTC niet primair als afbeeldingstechniek gebruikt, maar steeds als behandeling van obstructie-icterus.4 5

Het argument van Van der Gaag et al. dat zonder invasieve techniek niet betrouwbaar kan worden gedifferentieerd tussen een benigne of maligne strictuur is in dit verband niet relevant. Zoals door ons ook vermeld, is de sensitiviteit van cytologisch of histologisch onderzoek laag en ook met negatieve bevindingen zal men bij een sterk klinisch vermoeden van een cholangiocarcinoom kiezen voor een chirurgische resectie en niet de diagnose verwerpen.

Wij zijn het met de briefschrijvers eens dat preoperatieve galwegdrainage aangewezen is bij patiënten met een hilaire galwegobstructie die een partiële leverresectie moeten ondergaan en wij stellen dit ook zo (bl. 1039, onderaan de eerste kolom). Wij zijn het echter niet met hen eens dat het selectief aanprikken en draineren van aangedane leversegmenten de kansen voor regeneratie van de leverrest na resectie verbeteren. Men zal immers de aangedane segmenten van de lever verwijderen, terwijl juist de niet-aangedane segmenten voor een uitgebreide leverresectie dienen te worden gedraineerd. Dit dient bij voorkeur endoscopisch te gebeuren, maar wanneer dit niet mogelijk is, kan men als tweede keus percutane drainage toepassen. Dit is echter een andere indicatie dan het door ons afgewezen gebruik van PTC als afbeeldingstechniek.