Diabetische retinopathie: overeenstemming van funduscopische beoordeling door de huisarts en de oogarts

Ransdaal, oktober 1991,

In hun artikel (1991;1960-3) concluderen Huiskes, Hardus en Weise terecht, dat het zeer waarschijnlijk is dat de huisartsen in hun onderzoek hun diabetespatiënten niet adequaat kunnen indelen op grond van de criteria voor de verschillende stadia van diabetische retinopathie. Gaarne maak ik bij hun artikel enkele opmerkingen ten aanzien van het nut van de gevolgde procedure, de gebruikte apparatuur en de ‘aanvullende training’.1 Ik betrek in mijn reactie mede mijn ervaringen als huisarts-docent aan de huisartsopleiding van de Rijksuniversiteit Limburg, waar ik verantwoordelijk ben voor het onderwijs in de oogheelkunde aan huisartsen in opleiding en hun opleiders.

Allereerst het nut van de gevolgde procedure. Uit het artikel blijkt impliciet de visie dat huisartsen de gevonden fundusafwijkingen moeten kunnen categoriseren in de verschillende stadia van diabetische retinopathie. Waarom is dit nodig? Hoewel ik een nadrukkelijk pleitbezorger ben voor het uitbreiden van de oogheelkundige vaardigheden van de huisarts, zie ik hier juist geen taak voor de huisarts weggelegd. De huisarts moet het onderscheid leren maken tussen een ‘vlekkeloze’ fundus en een fundus met vasculaire retina-afwijkingen. Wanneer de fundus van een diabetespatiënt ook maar in de geringste zin vasculaire retinopathie doet vermoeden, moet verwezen worden naar de oogarts, die zelf al moeite genoeg heeft met het maken van onderscheid tussen stadia.

Daarmee komen wij op het oogheelkundig takenpakket van de huisarts. Niet oogartsen, maar huisartsen zijn de aangewezen personen om dit pakket te omschrijven, maar dan niet op basis van hun huidige marginale deskundigheid. Ik pleit er al 15 jaar voor van elk onderdeel van de geneeskunde in de eerste lijn ‘proeftuinen’ op te zetten. Wat de oogheelkunde betreft bijvoorbeeld aldus: enkele huisartsen in den lande houden zich intensief bezig met de oogheelkunde onder supervisie van een hoogleraar oogheelkunde. Na intensieve scholing bepalen zij samen welke kennis van de oogheelkunde ‘noodzakelijk’ en ‘voldoende’ is voor de huisarts; verder stellen zij zich beschikbaar als vraagbaak voor andere huisartsen.

Over het gebruikte instrumentarium het volgende. De huisartsen van nu kijken, in tegenstelling tot de oogartsen, bijna altijd uitsluitend met de directe funduscoop. Hoewel (helaas) niet vermeld, zal dat ook hier het geval zijn geweest. Oogartsen beweren altijd dat het hanteren van de indirecte funduscoop te moeilijk is voor de huisarts. Huisartsen worden echter wel steeds in verwarring gebracht. Bij alle artikelen en lezingen over retina-pathologie worden immers plaatjes getoond zoals die te zien zijn bij kijken door de indirecte funduscoop. En wat is er moeilijker dan het opsporen van kleine bloedinkjes door het ‘afzoeken van de fundus’ met de directe funduscoop! Elke oogarts wie de indirecte funduscoop wordt afgenomen, zal zich ‘blind’ voelen.

Wat betreft de training: ik ben het geheel eens met de bewering van de auteurs dat aanvullende training van huisartsen in de oogheelkunde noodzakelijk is. De onkunde op het gebied van de oogheelkunde is bij huisartsen jammerlijk. Toch gaat het onderwijs in de oogheelkunde aan basis- en huisartsen in Nederland op dezelfde voet verder; de ingrediënten zijn: anamnese, toepassing van brilloep en focale belichting, gebruik van de directe funduscoop en vooral ‘goed je best doen’.

Op dit moment worden 15 huisartsen in Limburg wekelijks in hun eigen praktijk getraind in het onderzoeken van hun patiënten met spleetlamp, tonometer en indirecte funduscoop. De consulttijd voor een volledig oogonderzoek is gemiddeld 9 min. Bijna altijd resulteert dit in een welomschreven diagnose. Voorheen – toen brilloep en focale belichting, glaucotest en directe funduscoop werden gebruikt – leverde 20 min turen doorgaans een groot vraagteken op.

Oldenzaal, november 1991,

Dat collega Baggen als huisarts-opleider het met ons eens is dat huisartsen aanvullende training behoeven om diabetische retinopathie te kunnen beoordelen, doet ons genoegen. Wij menen dat het onderkennen van de verschillende stadia van diabetische retinopathie niet belangrijk was in ons onderzoek. Het is echter een nauwkeuriger methode dan te zeggen ‘in orde’ of ‘niet in orde’. Wij delen Baggens mening dat oogartsen het al moeilijk genoeg hebben met de gradering. In het artikel stellen wij ook dat idealiter de patiënten bij afwijkingen naar de oogarts worden verwezen.

Uit tabel 2 blijkt dat slechts één huisarts indirect verwijd spiegelde. De anderen deden het direct verwijd. De plaatjes zoals die op lezingen worden vertoond komen juist overeen met het directe beeld (bij indirect spiegelen is alles ‘omgedraaid’). Het grote voordeel van indirect spiegelen is dat het sneller gaat, makkelijker is bij een nauwe pupil en een beter overzicht geeft. De 3-malige vergroting van direct ten opzichte van indirect spiegelen is juist in het voordeel van direct spiegelen als het erom gaat kleine afwijkingen te ontdekken.

Het zou zeer interessant zijn, de resultaten van de proeftuin Limburg te zien. Het lijkt nodig de financiële kant van het project in de analyse op te nemen: de investering in apparatuur en mankracht is niet gering.

Bij het trainen van huisartsen valt op dat men vaak geen behoefte heeft aan technisch moeilijker oogheelkundig onderzoek: men moet al zoveel. Natuurlijk moeten ‘hobbyisten’ ondersteund worden en kunnen zij meer doen dan de gemiddelde huisarts. Het Nederlands Huisartsen Genootschap meent zich echter te moeten beperken1