Diabetes mellitus: nieuwe classificatie naar oorzaak en aangescherpte bloedglucosegrenzen voor diagnostiek

Amsterdam, februari 1998,

In hun commentaar op het artikel van Krans (1998:225-9) geven Stolk et al. aan wat de gevolgen van nieuwe Amerikaanse richtlijnen voor de diagnostiek van diabetes mellitus zullen zijn (1998:222-5). In de richtlijnen van de American Diabetes Association heeft men de grenswaarde van de nuchtere plasmaglucosespiegel voor de diagnose ‘diabetes mellitus’ verlaagd van 7,8 naar 7,0 mmol/l. Bijna 40% van de mensen die volgens de oude richtlijnen geen diabetes mellitus hadden, zal die bij eenlagere nuchtere bloedglucosespiegel wel hebben. Patiënten bij wie volgens de oude indeling van de Wereldgezondheidsorganisatie op grond van een glucosetolerantietest tot nu toe de ziekte werd gediagnosticeerd, zitten reeds in het zorgcircuit en zullen hun stigma ‘diabetes mellitus’ niet snel kwijtraken. Het aantal diabeten in ons land en daarmee de vraag naar oogheelkundige zorg zal aanzienlijk toenemen. Van de type-2-diabeten heeft 20-38% al een diabetische retinopathie op het moment dat de diagnose ‘diabetes mellitus’ wordt gesteld en een tijdige detectie en adequate oogheelkundige behandeling betekenen voor zeer veel diabeten behoud van arbeidsgeschiktheid, zelfstandigheid en kwaliteit van leven; tevens levert dit een verlichting op van de collectieve lasten.1

Sinds vele jaren bestaat er een erkend tekort aan oogheelkundige zorg in ons land; thans zijn er gemiddelde wachttijden van 90 werkdagen voor een oogheelkundig consult en is er een overschot aan (werkeloze) oogartsen.2 Fundusfotografie wordt als screeningsmethode op diverse plaatsen in ons land toegepast, is bijna 2 maal duurder dan een bezoek aan een oogarts en heeft geleid tot een toenemende druk op de oogheelkunde, aangezien meer diabeten met diabetische retinopathie voor behandeling worden verwezen. Implementatie van kosteneffectieve, ‘evidence-based’ richtlijnen bevordert het doelmatig handelen en volgens de conceptconsensus ‘Diabetische retinopathie’ dienen type-2-diabeten zo spoedig mogelijk en in ieder geval binnen 6 maanden na de diagnose oogheelkundig te worden onderzocht.3 Indien budgetuitbreiding voor de oogheelkunde achterwege blijft en de nieuwe Amerikaanse richtlijnen voor de diagnose ‘diabetes mellitus’ in ons land worden opgevolgd, dreigen de komende jaren nog meer mensen onnodig slechtziend en blind te worden dan tot nu toe werd voorspeld.4 5

Amsterdam, februari 1998,

Collega Polak maakt zich zorgen over het feit dat de nieuwe diagnostische criteria zullen leiden tot een aanzienlijke stijging van het aantal personen met diabetes. De belangrijkste consequentie van die criteria is echter dat de ziekte eerder wordt gediagnosticeerd door de verlaging van de grenswaarden van de nuchtere plasmaglucosespiegel. Naar verwachting zal hierdoor het percentage patiënten met diabetische retinopathie op het moment van de diagnose lager zijn. Indien deze patiënten vervolgens adequaat worden behandeld voor hun diabetes, mag verwacht worden dat de incidentie van diabetische retinopathie afneemt, met als uiteindelijk gevolg dat de behoefte aan oogheelkundige zorg op termijn zal afnemen.1 Uiteraard is de uitkomst van dit scenario volledig afhankelijk van de implementatie van een goede diabeteszorgstructuur. Dit relevante onderwerp viel echter buiten het bestek van ons commentaar.

Leiden, maart 1998,

De nuchtere waarde van de glucosetolerantietest is verlaagd om het diagnostisch effect van de nuchtere waarde en de 2-uurswaarde gelijk te maken. Juist het vóórkomen van ernstige complicaties op het moment dat de diagnose gesteld wordt, maken vroege diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus noodzakelijk. Er verloopt vaak meer dan 10 jaar tussen het begin van het optreden van type-2-diabetes mellitus en de diagnose. De ziekte en de daarmee gepaard gaande secundaire complicaties, in het bijzonder de retinopathie en de macroangiopathie, gaan door ook als er nog geen diagnose gesteld is. Iedere persoon met diabetes mellitus moet al in een vroege fase van zijn ziekte ervan overtuigd zijn dat door maatregelen (afvallen, niet roken, aangepaste voeding, lichamelijke activiteit en bloedglucosecontrole) het risico op (macrovasculaire) complicaties en overlijden daaraan vermindert. Bovendien worden helaas door sommige zorgverleners op het moment dat de diagnose gesteld wordt, geruststellende opmerkingen over ‘een beetje suiker’ gemaakt, zonder dat zij zich realiseren dat dit ‘beetje suiker’ al met deze ernstige afwijkingen gepaard kan gaan. Hierom is snel na het stellen van de diagnose onderzoek van de retina noodzakelijk.

De toename van het aantal personen met de diagnose ‘diabetes mellitus’ is mede een gevolg van de noodzaak diabetes mellitus eerder te onderkennen. De sociale consequenties van het stigma ‘diabetes mellitus’ zijn mij zeer goed bekend en moeten bestreden worden, maar het gaat niet aan de diagnostische activiteiten te vertragen vanwege dit stigma.

Misschien is oogheelkundige controle door de oogarts zonder foto's goedkoper dan fotografie, maar foto's volgens gestandaardiseerde technieken gemaakt leggen retinaveranderingen vast en de veranderingen zijn beter in de tijd te controleren. Deze foto's vereisen een kundig fotograaf die fotografeert via goed verwijde pupillen en die ook de perifere gebieden van de retina scherp in beeld brengt. Overleg met de oogarts over de beoordeling van de foto's is noodzakelijk.

Ik ben het volledig met collega Polak eens dat diabetes leidt tot een nog grotere belasting van de oogheelkundige zorg, gezien de al bestaande lange wachtlijsten (bij een overschot aan werkeloze oogartsen). Dit wordt echter veroorzaakt door een politiek systeem dat andere factoren dan zorgbehoefte laat prevaleren bij de financiering en dat moeite heeft ideeën (uitgangspunten) in te wisselen voor waarneembare feiten. Dit lijkt mij niet de plaats daar verder op in te gaan.