Delier in het verpleeghuis

Zeist, februari 1995,

De klinische les van Mensink en Heeren had aan waarde kunnen winnen door een wat betere formulering (1995;257-60). Delieren horen tot de organische psychosyndromen. Organische psychosyndromen worden mede veroorzaakt door een organische cerebrale stoornis en (of) een interne afwijking. Organische psychosyndromen kunnen zich voordoen onder zeer veelsoortige en zeer uiteenlopende psychiatrische toestandsbeelden. Bewustzijnsstoornissen komen veel voor. Ze kunnen sterk wisselen. Soms zijn ze zo licht dat ze niet of nauwelijks waarneembaar zijn. Bovendien zijn bewustzijnsstoornissen bij organische psychosyndromen zeker niet obligaat. Bij het optreden van psychische stoornissen in en buiten het verpleeghuis moet altijd worden gezocht naar organische cerebrale en interne afwijkingen. Behalve psychiatrische behandeling is zorgvuldige behandeling van eventuele oorzakelijke stoornissen evenzeer geboden. Medicatie die de psychische integratie kan verminderen, verdient bijzondere aandacht. Dat geldt zeker voor bewustzijnsverlagende medicatie.

Amsterdam, februari 1995,

Wij danken collega Schuler voor zijn opmerkingen. Met dementie en enkele andere syndromen vormt het delier de groep van de psycho-organische syndromen, vroeger ook wel als organische psychosyndromen benoemd en onlangs in de DSM-IV hernoemd als cognitieve stoornissen.1 Daarnaast worden voor de term ‘delier’ vele synoniemen gebruikt.2

Het gaat in ons artikel om een beschrijving van het delier in het verpleeghuis en niet om de brede scala aan psychiatrische stoornissen waarbij een organische oorzaak mede een rol speelt. Vanuit het bio-psychosociale model dat binnen de psychiatrie gehanteerd wordt, zal men inderdaad bij elke psychiatrische stoornis (ook) alert moeten zijn op een mogelijk organische oorzaak.

Groningen, februari 1995,

Hierbij zou ik een aanvulling willen geven op de klinische les van de collegae Mensink en Heeren. Ook in de algemene praktijk doen zich regelmatig organische psychosyndromen voor. Overmatig alcoholgebruik al of niet met vitamine B1-deficiëntie wordt vaak als oorzaak van een delier gezien. Vitamine B1-deficiëntie komt echter ook zonder overmatig alcoholgebruik voor, zoals blijkt uit de volgende ziektegeschiedenissen.

De eerste patiënt was een anemische 85-jarige man met een inoperabel sigmoïdcarcinoom. Op zeker moment vertoonde hij motorische onrust en verwardheid, passend bij een delier. Na een vitamine B1-bepaling werd begonnen met toediening van vitamine B-complex i.m.; er werden geen neuroleptica voorgeschreven. De vitamine B1-spiegel bleek duidelijk te laag. Na enkele dagen waren de tekenen van het delier verdwenen. Hij overleed na enkele weken, nadat hij nog bewust het afstuderen van zijn zoon, waar hij naartoe leefde, had meegemaakt. De i.m. toediening van vitamine B-complex werd tot kort voor zijn overlijden gecontinueerd.

De tweede patiënt was een 80-jarige man met onder meer de ziekte van Kahler, behandeld met intermitterend cytostatica. Hij woonde samen met zijn vrouw, zij hadden geen kinderen. Eind 1993 werd bij hem een pneumonie geconstateerd. Na een ziekenhuisopname waarbij hoge doses prednisolon en doxycycline werden toegediend, ging hij koortsvrij weer naar huis. Begin januari raakte hij in de war, de vitamine B1-spiegel werd bepaald, haloperidol-druppels en i.m. vitamine B-complex werden voorgeschreven. De vitamine B1-spiegel bleek te laag. Vermeldenswaard is ook de duidelijk te lage albuminewaarde van het bloed. Ongeveer 14 dagen later was de verwardheid verdwenen. De toediening van vitamine B-complex werd oraal gecontinueerd, de haloperidol kon geleidelijk gestaakt worden. Eind april is hij thuis rustig ontslapen.

Dat dergelijke beelden niet alleen bij terminale patiënten voorkomen, blijkt uit de volgende casus. Het betreft een 75-jarige vrouw, die al 40 jaar met haar man in een eigen huisje woont. Hij wordt op zeker moment langdurig opgenomen in een ziekenhuis, zij bezoekt hem dagelijks, wat een grote belasting voor haar is. Tijdens zijn ziekte en na zijn ontslag treedt er bij haar een beeld op dat eerst imponeert als depressief, antidepressiva slaan niet aan, later wordt een beginnende echte dementie overwogen. Zelfstandig wonen wordt steeds problematischer en het echtpaar verhuist naar een verzorgingshuis. Daar krijgt zij eind juli een cerebrovasculair accident, gevolgd door erysipelas aan het onderbeen, waarvoor antibiotica worden voorgeschreven. De verwardheid en het decorumverlies nemen toe en er is motorische onrust. Haloperidol wordt toegediend. Bij oriënterend laboratoriumonderzoek blijken er duidelijk tekenen van een ontsteking aantoonbaar te zijn. Na bekend worden van de te lage vitamine B1-waarde (deze uitslag liet ongeveer 1 maand op zich wachten), wordt vitamine B-complex voorgeschreven, eerst i.m., vervolgens oraal. Weer ongeveer 1 maand later kan de toediening van de haloperidol gestaakt worden. In januari stuurt patiënte handgeschreven nieuwjaarskaartjes.

Deze casussen attenderen op de mogelijke gevolgen van een waarschijnlijke vitamine B1-deficiëntie.

In de literatuur wordt geadviseerd extra vitaminen toe te voegen aan de voeding van carcinoompatiënten in een gegeneraliseerd stadium van hun ziekte.1 Misschien dat dit advies ook kan gelden voor ouderen met multipele aandoeningen die een acute ziekte krijgen.

Enschede, februari 1995,

Hierbij wil ik reageren op de klinische les van de collegae Mensink en Heeren, die op bijzonder duidelijke wijze naar voren laat komen hoe frequent delirium voorkomt en hoe vaak het wordt miskend. Dit geldt natuurlijk in niet mindere mate voor delirium buiten het verpleeghuis, en ook in het ziekenhuis.

De diagnostiek van delirium is moeilijk, enerzijds omdat de definitie ervan aan verandering onderhevig is geweest, waarbij meer de nadruk wordt gelegd op de aandachtsstoornis en minder op de bewustzijnsdaling,1 en anderzijds omdat bij de oudere mens het samen vóórkomen van depressie en (of) dementie frequent en problematisch is. In de psychogeriatrie en de gedragsneurologie bij de oudere mens is daarbij nog een extra probleem de multipliciteit van somatische en organisch-cerebrale oorzaken voor een delirium, en wel in het bijzonder het vaak onoverzichtelijke en grote aantal medicijnen dat wordt gebruikt bij deze categorie van patiënten.

Bijzondere vermelding verdient bovendien de categorie van patiënten met de ziekte van Parkinson. Bij dit ziektebeeld worden tegenwoordig aandachtsstoornissen en oriëntatiestoornissen beschouwd als symptomen behorend tot het kerncomplex van de ‘mentale en motore hypokinesie’.2 Bij het ziektebeeld van de zogenaamde ‘Lewy body’-dementie is het delier eveneens in het symptomencomplex opgenomen, en ook zo benoemd.34 Ten slotte geven of provoceren alle anti-Parkinson-preparaten verschijnselen als een delirium – naast andere psychopathologische ziektebeelden zoals psychose, verwardheid en dergelijke. Soms lijkt dan bij de ziekte van Parkinson sprake van ‘delirium tremens’ of ‘paralysis agitans’ in de meest ruime betekenis van het woord. Hier laat zich wel bijzonder de moeilijkheid van diagnose en behandeling van delirium gelden.

Het is ook daarom nuttig dat de schrijvers van deze klinische les weer eens aandacht hebben gevraagd voor het delirium, in en buiten het verpleeghuis.

Amsterdam, maart 1995,

Wij zijn de collegae Jansen Steur en Heres dankbaar voor hun nuttige toevoegingen op onze klinische les.

In ons artikel wilden wij de aandacht richten op de herkenning van het complexe ziektebeeld van het delier in complexe situaties. Het was niet onze bedoeling alle mogelijke predisponerende, faciliterende en oorzakelijke aandoeningen te beschrijven.