De ziekte van Hodgkin bij kinderen; behandelingsresultaten met of zonder radiotherapie

Amsterdam, mei 1986,

De discussie over de nadelen van radiotherapie bij kinderen is niet van recente datum. Bovenstaande reactie geeft een goed voorbeeld van de verwarring die ontstaat wanneer men kinderen beschouwt als kleine volwassenen. De auteurs menen dat de schade door radiotherapie bij kinderen best meevalt en dat de gevaren van chemotherapie veel groter zijn dan werd vermeld.

Het beschreven onderzoek bij kinderen met de ziekte van Hodgkin is begonnen in 1975. In die tijd waren ‘extended fields’ gebruikelijk in doses van 40 Gy, zowel bij kinderen als bij volwassenen. Over de hierdoor aangerichte schade bij kinderen moet niet te licht worden gedacht. Het veelvuldig waarnemen van een ‘kippenek’ bij adolescente jongens, van mammahypoplasie bij de meisjes in de puberteit en van de hypothyreoïdie bij beiden deed ons destijds besluiten een alternatief voor radiotherapie te zoeken. Deze kinderen werden vooral gecontroleerd door de kinderartsen. Het ware te wensen dat ook elders de radiotherapeuten meer betrokken zouden kunnen worden bij de controles van deze kinderen.

De schrijvers stellen dat door mantelveldbestraling hypothyreoïdie in ‘slechts 10-20%’ van de gevallen optrad. Helaas ligt het werkelijke percentage aanzienlijk hoger. Terwijl bij 10-20% van de kinderen die op de hals bestraald werden (40 Gy) een hypothyreoïdie manifest werd, kreeg een veel grotere groep een gecompenseerde hypothyreoïdie met normale T4- en verhoogde TSH-waarden. Ook deze kinderen krijgen substitutie van schildklierhormoon.

De schrijvers menen dat irreversibele infertiliteit optreedt na MOPP-chemotherapie bij ca. 90% van alle jongens. Dit is misschien waar, maar misschien ook niet. Dergelijke cijfers hebben betrekking op volwassen mannen, die inderdaad na MOPP-behandeling een zeer grote kans hebben op infertiliteit.1 Onzekerheid bestaat over de gevoeligheid voor alkylerende cytostatica van de testis voor de puberteit. Lange tijd werd gedacht dat de onrijpe spermatozoa van jongens voor de puberteit minder gevoelig waren dan de volwassen geslachtscellen. Deze veronderstelling maakte het destijds ook gemakkelijker om de MOPP-combinatie aan jonge kinderen toe te dienen. De laatste tijd zijn echter de resultaten van enkele onderzoekingen bekend geworden, waarbij verhoogde spiegels van de gonadotrope hormonen werden gevonden bij jongens in de puberteit die daarvoor de MOPP-combinatie kregen.2-4 Het zal echter nog geruime tijd duren voordat duidelijk is in welke mate de MOPP-combinatie, toegediend voor het begin van de puberteit, aanleiding geeft tot latere infertiliteit bij de man. Het in dit verband vermelde percentage van ca. 90% is niet van toepassing op de bedoelde situatie. Ten aanzien van de meisjes die voor de menarche met MOPP zijn behandeld, bestaat evenmin duidelijkheid over de latere fertiliteit.2

De kans op secundaire tumoren is groter wanneer radiotherapie wordt toegevoegd aan de MOPP-therapie dan bij MOPP-behandeling alleen of radiotherapie alleen.5 Mede om deze reden zouden wij kinderen met de ziekte van Hodgkin dan ook uitsluitend met chemotherapie willen behandelen. De resultaten van ons onderzoek doen in elk geval vermoeden dat de genezingskansen bij kinderen die uitsluitend chemotherapie kregen gelijkwaardig zijn aan de resultaten elders, waarbij uitsluitend radiotherapie werd toegepast.6 Voor veel kinderartsen heeft chemotherapie bij deze patiënten de voorkeur boven radiotherapie, waarbij echter, gezien de huidige inzichten, de MOPP-combinatie vervangen moet worden door een gelijkwaardige combinatie van cytostatica welke geen alkylerende middelen dient te bevatten.