De screening van het gehoor bij kinderen tot 18 maanden oud

Nijmegen, april 2000,

In een caput selectum doet collega Theunissen verslag van een consensus over het beleid bij een afwijkende uitslag van de Ewing-test (2000:589-93). Theunissen stelt dat huisartsen patiëntjes met een vermoedelijke otitis media met effusie (OME) ‘moeten controleren met behulp van tympanometrie of pneumatische otoscopie. Indien de arts daartoe niet in staat is, zal deze verwijzen naar de kno-arts’ (citaat). De schrijver zegt dat deze richtlijnen in overeenstemming zijn met de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ‘Otitis media met effusie bij kinderen’.1 Dat is evenwel niet juist. Waar Theunissen imperatieven als ‘moeten’ en ‘zal’ gebruikt, bedient de NHG-standaard zich van het modale hulpwerkwoord ‘kunnen’. Dat gebeurt omdat er geen wetenschappelijke evidentie bestaat voor handelen zoals Theunissen voorstelt.

Voor de goede orde vermelden wij dat verwijzen naar een kno-arts in de NHG-standaard driemaal aan de orde komt. Ten eerste indien er een perceptief gehoorverlies wordt vermoed, zoals bij een afwijkende uitslag van de gehoorscreening zonder aanwijzingen voor OME. Ten tweede in de situatie dat een kind na een afwijkende uitslag van de gehoorscreening ook 3 maanden later waarschijnlijk nog OME heeft. In dat geval (wij citeren) ‘bespreekt de huisarts een diagnostische (en eventueel therapeutische) verwijzing naar de kno-arts’. Ten derde komt verwijzen aan de orde in de situatie dat er sprake is van OME met klachten zonder afwijkende uitslag van de gehoorscreeningstest. In dat geval acht de NHG-standaard ‘persisteren van OME en van de klachten gedurende 6 tot 9 maanden’ een indicatie voor verwijzing.

Wij hopen zo, in tegenstelling tot wat de tekst van Theunissen suggereert, de genuanceerdheid en het niet-dwingende karakter van de richtlijnen van de NHG-standaard onder de aandacht te hebben gebracht.

Venlo, mei 2000,

De collegae Van de Lisdonk en Haverkort achten het woordgebruik in mijn artikel niet in overeenstemming met de NHG-standaard ‘Otitis media met effusie bij kinderen (eerste herziening)’. Zij zijn de mening toegedaan dat er geen imperatieven als ‘moeten’ en ‘zal’ gebruikt moeten worden, aangezien in de NHG-standaard deze termen niet gehanteerd zijn.

Inderdaad is de bereikte consensus op dit punt niet geheel in overeenstemming met de standaard. De consensus spreekt echter over het beleid na een onvoldoende uitslag van een screeningstest en niet over het beleid bij OME. De bedoeling van iedere screening is om te komen tot diagnostiek. Het nadeel van de huidige screeningsmethoden, die bedoeld zijn om perceptieve verliezen op te sporen, is dat ook kinderen met een conductief gehoorverlies een onvoldoende uitslag kunnen behalen; dus worden de huidige tests ‘vervuild’ door kinderen met een OME. Zolang deze screeningsmethode er nog is, zal dit probleem blijven. In de nabije toekomst valt te verwachten dat er nieuwe tests komen die uitsluitend op een perceptief verlies screenen en derhalve aan deze bezwaren tegemoetkomen.

De bedoeling van de consensus is om het huidige vervolgtraject na de onvoldoende uitslag aan te geven. Daarin past geen vrijblijvendheid meer; die heeft in het verleden nogal eens tot onnodige vertragingen in de definitieve diagnostiek geleid. Bij alle kinderen die als mogelijk slechthorend worden gekenmerkt zal zekerheid omtrent een definitieve uitslag gegeven moeten worden - ook bij de kinderen die een onvoldoende uitslag behaald hebben op basis van OME. De OME zal dan wel juist gediagnosticeerd moeten worden. Aangezien bij 1-jarige kinderen otoscopie nogal eens onbetrouwbaar is en toonaudiometrie niet mogelijk is, komen voor het stellen van de diagnose ‘OME’ eigenlijk alleen tympanometrie en/of pneumatische otoscopie in aanmerking, zoals beschreven door De Melker.1 Het standpunt van de werkgroep is dat deze diagnostische onderzoeken dan ook uitgevoerd moeten worden. Ingeval de huisarts met deze hulpmiddelen geen zekerheid omtrent de diagnose kan verschaffen, zal hulp nodig zijn. De kno-arts kan die geven. De huisarts heeft de verantwoordelijkheid om deze hulp te vragen. Overigens geldt dan nog dat uiteindelijk een afsluitend definitief bewijs geleverd moet worden dat het als slechthorend gelabelde kind al dan niet goed hoort.

Tot de tijd dat nieuwe screeningsmethoden de huidige vervangen hebben, zal met deze consensus, die door de betrokken beroepsgroepen is geaccordeerd, het maximaal haalbare bereikt kunnen worden en zullen kinderen die hulp nodig hebben die ook daadwerkelijk krijgen.