Zie ook het artikel op bl. 2230.
De werkzaamheid van calciumblokkeerders werd en wordt onderzocht bij patiënten met cerebrovasculaire aandoeningen, in het bijzonder de subarachnoïdale bloeding en het herseninfarct. Patiënten die een subarachnoïdale bloeding door een gebarsten aneurysma overleven, worden bedreigd door een aantal complicaties die vooral in de eerste weken na de bloeding ontstaan en die tot ernstige neurologische uitval of tot de dood kunnen leiden. De belangrijkste complicaties zijn: hersenischemie, recidiefbloeding en acute hydrocefalus. Als de werkzaamheid van calciumblokkeerders op het voorkómen of beperken van hersenischemie wordt onderzocht, zal deze eerst moeten worden gedefinieerd. In de hier besproken klinische onderzoeken werd bij de diagnose hersenischemie grote nadruk gelegd op het angiografisch aantonen van vaatspasmen. Vaatspasmen kunnen echter ook vóórkomen zonder hersenischemie en als hersenischemie is ontstaan, is het aantonen van vaatspasmen afhankelijk van het tijdstip van onderzoek. Bovendien is het op een röntgenfoto moeilijk te beoordelen of een…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Mijdrecht, december 1988,
Met veel belangstelling las ik het lezenswaardige artikel van collega Vermeulen over de toepassing van nimodipine bij patiënten met cerebrovasculaire aandoeningen (1988;2228-9). Vermeulen bespreekt de resultaten van gepubliceerd onderzoek ten aanzien van de behandeling van de subarachnoïdale bloeding met nimodipine.1-3 Drie onlangs gepubliceerde gecontroleerde onderzoekingen konden toen nog niet worden genoemd.4-6 De resultaten hiervan verdienen een bespreking ter aanvulling van genoemd artikel.
– In het eerste onderzoek (n = 50) werd een statistisch significant verschil gevonden in sterfte: in de nimodipine-groep stierf één patiënt, in de placebo-groep stierven er zes (p < 0,05).4
– In het tweede onderzoek (n = 127) was het percentage patiënten dat stierf of ernstige neurologische uitval kreeg in de nimodipine-groep 33 en in de placebo-groep 52 (verschil = NS).5 Indien sterfte en neurologische uitval werden gerelateerd aan het zich voordoen van vasospasmen bleek het verschil tussen de behandelde groep en de controlegroep wel statistisch significant te zijn (p = 0,01).
– In de derde studie (n = 213) leverde behandeling met nimodipine een afname van de sterfte op in de patiëntengroep die vroeg of subacuut geopereerd werd (p = 0,03).6 Er was geen statistisch significant verschil in sterfte wegens de verdeling van sterfte ten gevolge van recidiefbloedingen over alle patiënten die laat werden geopereerd.
Tenslotte kunnen de resultaten van het Engelse onderzoek (n = 554) genoemd worden, die op 10 september in ons land gepresenteerd werden.7 Dit onderzoek werd door Vermeulen kort gememoreerd. Bij ‘intention to treat’-analyse van de primaire eindpunten bleek nimodipine het ontstaan van infarcten na een subarachnoïdale bloeding te verminderen (p < 0,01). Tevens bleek dat de ‘outcome’ beterwas (p < 0,01) met minder doden, minder ernstige neurologische uitval en met meer patiënten die goed herstelden. In de met nimodipine behandelde groep bleken minder recidiefbloedingen voor te komen, nl. 25 en 38 in de andere groep. Bovendien vond men een reductie in sterfte van 28% en een reductie in ‘poor outcome’ van 40%.
Nu er reeds 6 onderzoekingen gepubliceerd zijn en het zevende onderzoek binnenkort in het British Medical Journal zal verschijnen, dient men bij de beoordeling van het nut van nimodipine bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding de bevindingen uit deze gehele reeks naast elkaar te leggen. Ondanks dat men bij elk onderzoek op bepaalde aspecten van opzet en uitwerking kritiek kan hebben,8 lijkt het terecht om reeds nu de woorden van collega Vermeulen te citeren: ‘. . . is er plaats voor toepassing van nimodipine bij patiënten met subarachnoïdale bloedingen.’ (bl. 2228).
Allen GS, Ahn HS, Preziosi TJ, et al. Cerebral arterial spasm. A controlled trial of Nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 1983; 308: 619-24.
Petruck KC, West M, Mohr G, et al. Nimodipine treatment in poor-grade aneurysm patients. Results of a multicenter double-blind placebo-controlled trial. J Neurosurg 1988; 68: 505-17.
Philippon J, Grob R, Dagreou F, et al. Prevention of vasospasm in subarachnoid hemorrhage. A controlled study with Nimodipine. Acta Neurochir 1986; 82: 110-4.
Mee E, et al. Controlled study of Nimodipine in aneurysm patients treated early after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1988; 22: 484-91.
Jan M, et al. Therapeutic trial of intravenous Nimodipine in patients with established cerebral vasospasm after rupture of intracranial aneurysms. Neurosurgery 1988; 23: 154-7.
Öhman J, et al. Effect of Nimodipine on the outcome of patients after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery. J Neurosurg 1988; 69: 683-6.
Pickard JD, et al. Effect of oral nimodipine on the incidence of cerebral infarction and outcome at three months following subarachnoid haemorrhage. Br Med J (ter perse).
Vermeulen M, Gijn J van, Hijdra A, Wijdicks EF. Nimodipine for cerebral arterial spasm in subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 1983; 309: 437.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, december 1988,
Graag dank ik collega Keppel Hesselink voor zijn reactie. Wat betreft de drie onderzoekingen die hij noemt, zou ik willen opmerken dat de vermelde statistisch significante verschillen alle betrekking hebben op subgroepen van bestudeerde patiënten. Als in deze onderzoekingen alle gerandomiseerde patiënten worden vergeleken, worden deze verschillen niet gevonden.
Ik ben het eens met collega Keppel Hesselink dat het Britse onderzoek indrukwekkend is wat betreft methodologie en resultaat en ik verwacht dat publikatie van dit onderzoek zal leiden tot de toepassing van nimodipine bij patiënten met subarachnoïdale bloedingen.