De standaard 'Hormonale anticonceptie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de verloskunde-gynaecologie

Utrecht, mei 2004,

Collega's Knuist en Hamerlynck geven in hun commentaar op de NHG-standaard ‘Hormonale anticonceptie’ een helder overzicht van de verschillen met de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en het WHO-rapport over dit onderwerp (2004:1274-5). Tijdens het opstellen van de standaard was de werkgroep op de hoogte van de inhoud van beide documenten. Daar waar de adviezen in de standaard afwijken, gaat het dus om weloverwogen beslissingen.

Volgens de standaard is het niet nodig om, voordat men met de pil start, routinematig een bloeddrukmeting te verrichten om een eventueel verhoogd risico op een myocardinfarct op te sporen. Dit vanwege het lage absolute risico op een myocardinfarct bij jonge, beginnende pilgebruiksters. In noot 4 van de standaard wordt berekend dat men bij 100.000 (rooksters) tot 1.000.000 (niet-rooksters) de bloeddruk zou moeten controleren om 3 myocardinfarcten per jaar te voorkomen. Los daarvan zijn de opstellers van de standaard overtuigd van het nut van bloeddrukcontrole bij vrouwen met risicofactoren voor hart- en vaatziekten (waaronder roken, diabetes en een familiaire belasting), maar dit geldt voor álle vrouwen en niet alleen voor pilgebruiksters. Daarbij komt dat wij een rokende pilgebruikster vanaf 35 jaar adviseren om een andere anticonceptiemethode te overwegen als het stoppen met roken niet lukt, omdat anders het extra absolute risico op een myocardinfarct bij deze leeftijd oploopt tot 4 per 10.000 vrouwen per jaar.

Het onderwerp migraine en hormonale anticonceptie is uitgebreid aan de orde geweest bij het samenstellen van de standaard, juist omdat in de NVOG- en WHO-richtlijnen migraine (met aura) als een contra-indicatie voor pilgebruik wordt beschouwd. Het wetenschappelijk bewijs voor de relatie migraine-pil-cerebrovasculair accident komt uit een aantal patiënt-controleonderzoeken (zie noot 22 van de standaard), waarbij nogal wat kanttekeningen zijn te plaatsen, vooral vanwege mogelijke bias en het ontbreken van een plausibel verklaringsmodel. Daarbij zijn in geen van de onderzoeken voor de sub-50-pillen de risico's significant verhoogd. Aangezien migraine veel voorkomt (volgens sommige bronnen bij 18% van alle vrouwen, en een kwart van hen heeft migraine met aura), gaat het naar onze mening veel te ver migrainepatiënten pilgebruik af te raden.

Ook over borstvoeding en pilgebruik geeft de NHG-standaard een afwijkend advies, dat goed is uit te leggen. Treffers propageert al sinds jaren de lactatie-amenorroemethode (volledige borstvoeding, met maximaal 6 uur tussen de voedingen). In de praktijk blijkt dat het aantal vrouwen dat zich aan een goede uitvoering kan houden zeer beperkt is. Tegenstanders van de pil bij borstvoeding wijzen erop dat de pil borstvoeding doet verminderen. Ook dit is allerminst afdoende in deugdelijk vergelijkend onderzoek aangetoond (zie noot 35 van de standaard).

Over sub-50-pillen zijn slechts 5 gecontroleerde onderzoeken bekend, alle met een gering aantal deelnemers (minder dan 100). In 4 van de 5 onderzoeken werd geen invloed op de groei van het kind vastgesteld, in 1 studie onder 86 Chileense vrouwen was de groei 10% minder.

De stelling dat de betrouwbaarheid van de pil in de praktijk zwaar tegenvalt, geldt zeker niet voor de gemiddelde Nederlandse vrouw. Uit de Verenigde Staten komen regelmatig alarmerende cijfers over betrouwbaarheid in de praktijk. Men leest zelfs over zwangerschapskansen van 8%, maar nergens is te vinden waar deze getallen vandaan komen. Wel worden ze graag aangehaald door voorstanders van of belanghebbenden bij andere anticonceptiemiddelen dan de pil. De betrouwbaarheid van de pil staat of valt met een zorgvuldige inname. De standaard wijst hierop en vrouwen krijgen het advies andere anticonceptie te overwegen als dit niet goed lukt. Op die manier denken wij dat onze patiënten voldoende gewezen worden op de belangrijkste voorwaarde voor een optimale betrouwbaarheid van de pil.

Het lijkt erop dat de literatuur bij het samenstellen van een standaard net iets kritischer bekeken wordt dan voor een NVOG-richtlijn. Niet de wetenschappelijke gegevens op zich, maar de vertaalslag daarvan naar de alledaagse praktijk van de eerste lijn leidt tot een aantal verschillende adviezen.

Wij hebben hierbij geprobeerd onze keuzen nogmaals te verduidelijken en onderschrijven van harte het belang van gezamenlijke keuzen van huisartsen en gynaecologen bij advisering over (hormonale) anticonceptie, waarbij wij naar onze mening ook de verloskundigen zouden moeten betrekken. Wellicht kan in een landelijke transmurale afspraak een betere afstemming van de beide richtlijnen worden geformuleerd. In een dergelijk document wordt een brug geslagen tussen een NHG-standaard en een specialistische richtlijn. Gezien de recente bezuinigingen van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op het budget van het NHG zullen wij echter (helaas) eerst gezamenlijk op zoek moeten gaan naar subsidie voor een overbruggingsdocument. Het is jammer dat de politiek de voortrekkers van doelmatige zorg zo in de steek gelaten heeft.

Amsterdam, mei 2004,

Collega's Boukes et al. geven in hun reactie op ons commentaar bij de herziene NHG-standaard ‘Hormonale anticonceptie’ aan dat ‘niet de wetenschappelijke gegevens op zich, maar de vertaalslag daarvan naar de alledaagse praktijk van de eerste lijn [. . .] tot een aantal verschillende adviezen [leidt]’. Op zich is dat een plausibele stellingname. Vanuit dit gezichtspunt valt het ook te waarderen dat zij hierboven opnieuw een drietal afwijkende standpunten van genoemde standaard met verve verdedigen (het NHG-beleid ten aanzien van bloeddrukmeting, ten aanzien van focale migraine en ten aanzien van borstvoeding in relatie tot hormonale anticonceptie). Met betrekking tot deze drie punten adviseren zij een sterk afwijkend beleid op grond van ‘weloverwogen beslissingen’. Het zal dus voor specialisten niet meevallen om, zoals wij in ons commentaar betoogden, met de huisartsen tot een gezamenlijke landelijke richtlijn te komen. Hun inzet is het streven naar de totstandkoming van een ‘overbruggingsdocument’. Hopelijk bedoelen zij hiermee een gewone gemeenschappelijke richtlijn. Niemand heeft immers behoefte aan een derde document dat uitleg geeft over de huidige verschillen in beleid.

Tot slot valt het ons op dat de inzenders suboptimaal geïnformeerd lijken over de ‘betrouwbaarheid’ van de pil. Zij hebben het over alarmerende cijfers uit de VS, waarbij ‘nergens te vinden is waar deze getallen vandaan komen’. Zij stellen dat deze tegenvallende betrouwbaarheid van de pil in de praktijk ‘zeker niet geldt voor de gemiddelde Nederlandse vrouw’. Zeer veel (literatuur)gegevens zijn terug te vinden in de Amerikaanse ‘standaard’ ‘Contraceptive technology’ van Hatcher et al. De gegevens, die vooral afkomstig zijn uit de ‘National surveys of family growth’ (over 60 miljoen vrouwen tussen 15 en 44 jaar), worden geanalyseerd in hoofdstuk 9 (‘The essentials of contraception’) en in hoofdstuk 31 (‘Contraceptive efficacy’). Het waardevolst lijkt ons in dit verband het gegeven dat 3% van getrouwde VS-vrouwen, gestandaardiseerd naar leeftijd, pariteit, motivatie, inkomen et cetera, onbedoeld zwanger wordt in het eerste jaar van het pilgebruik.1 Betrouwbaarheid van de pil in de praktijk (doeltreffendheid) valt dus in de beste VS-populatie 30 maal zo veel tegen als betrouwbaarheid van de pil in theorie (werkzaamheid), waarvoor 0,1% wordt aangegeven. Op onze beurt kunnen wij nergens vinden waarop de uitspraak gebaseerd is dat een dergelijk alarmerend percentage ‘zeker niet geldt voor de gemiddelde Nederlandse vrouw’.