Zie ook de artikelen op bl. 952 en 965.
‘Wees sceptisch, doe weinig en heb geduld’. Het is een uitspraak van de psycholoog Danny Kahneman die op 10 december 2002 de Nobelprijs voor economie ontving.1 Zijn woorden waren bedoeld als een advies aan beleggers, maar zij zouden evengoed kunnen gelden als motto van de geriatrie. Er zijn echter ook binnen de geriatrie uitzonderingen op de regel van Kahneman en een van de belangrijkste daarvan is het delier.
Het delier is een stoornis van het bewustzijn en de aandacht, die veroorzaakt wordt door een lichamelijke ziekte en die gepaard gaat met geheugenstoornissen en desoriëntatie.2 Vaak bestaan er ook visuele hallucinaties. De stoornis ontstaat in korte tijd en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren. De morbiditeit en sterfte zijn bij delirante patiënten aanzienlijk verhoogd,3 en een delier vraagt dan ook altijd om snel en…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, mei 2003,
Collega Izaks geeft een interessante, ziekenhuisgeoriënteerde visie op de standaard ‘Delier bij ouderen’ (2003:949-52) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Hij stelt dat de diagnostiek in de standaard op belangrijke punten moet worden aangevuld. Al zijn voorgestelde wijzigingen danwel toevoegingen missen echter wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit en doelmatigheid bij toepassing in de eerste lijn. Dit geldt zowel zijn diagnostisch algoritme, het voorgestelde onderzoek van aandacht en bewustzijn, beide zonder verwijzingen, als het standaard maken van een ECG en thoraxfoto. De NHG-standaarden willen zich echter beroepen op bewezen effectiviteit en doelmatigheid, zeker wanneer het gaat om routinematig uit te voeren onderzoek. Izaks adviseert bij iedere patiënt in de eerste lijn bij wie een delier wordt vermoed, een ECG en thoraxfoto te laten maken, ongeacht de a-priorikans op aandoeningen. Dit betekent altijd verwijzing naar het ziekenhuis. Als argument wordt genoemd dat bij een ‘verwarde’ patiënt lichamelijk onderzoek vaak moeilijk uit te voeren is. Onderzoek naar de praktische uitvoerbaarheid en de diagnostische waarde van genoemde onderzoeken bij ‘verwarde’ patiënten, zou eerst de meerwaarde van een dergelijk ingrijpend advies boven lichamelijk onderzoek moeten aantonen. Izaks stelt verder dat een overzicht van risicofactoren ontbreekt. Ook hier wordt impliciet gevraagd naar extrapolatie van ziekenhuisgegevens. Er is immers tot op heden geen betrouwbaar epidemiologisch onderzoek uitgevoerd gericht op het beschrijven van de risicofactoren van het delier in de eerste lijn.
Kortom, het commentaar houdt onvoldoende rekening met verschillen die er tussen echelons bestaan en geeft helaas onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing van de eigen suggesties. Overigens zouden de beeldende beschrijvingen die Izaks geeft van bewustzijns- en aandachtsstoornissen goed in de implementatieproducten passen die door het NHG parallel aan een standaard worden ontwikkeld en na verschijning van een standaard aan alle NHG-leden worden verzonden. Dergelijke beschrijvingen worden in de regel niet in de standaard zelf opgenomen.
(Geen onderwerp)
Groningen, mei 2003,
Collega's Olde Rikkert en Van der Weele geven naar mijn mening een verkeerde voorstelling van zaken. Ten eerste zijn zij van mening dat mijn commentaar onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd is, terwijl de NHG-standaarden zich willen beroepen op bewezen effectiviteit en doelmatigheid. Veel aspecten van het delier bij ouderen hebben echter tot nog toe weinig aandacht gekregen in de wetenschappelijke literatuur. De wetenschappelijke onderbouwing bestaat dus veelal uit de mening van deskundigen. Dit geldt voor mijn commentaar, voor de nieuwe NHG-standaard en voor iedere richtlijn die op dit moment wordt voorbereid. Daarom is het in mijn ogen niet juist om te stellen dat de wetenschappelijke onderbouwing van de NHG-standaard beter is dan die van het commentaar.
Ten tweede zijn Olde Rikkert en Van der Weele van mening dat mijn commentaar onvoldoende rekening houdt met verschillen die er tussen de eerste en tweede lijn kunnen bestaan. Ik zal hier niet ingaan op de vraag of die verschillen altijd een rol van betekenis spelen. Het is belangrijker om vast te stellen dat de NHG-standaard ‘Delier bij ouderen’ grotendeels gebaseerd is op de resultaten van onderzoek in de tweede lijn. Bij de interpretatie van deze resultaten wijkt de NHG-standaard weinig af van richtlijnen voor de tweede lijn. Het is volgens mij dan ook niet juist om te stellen dat de nieuwe NHG-standaard meer rekening houdt met het verschil tussen eerste en tweede lijn dan mijn commentaar.