De screening van het gehoor bij kinderen tot 18 maanden oud

Zie ook de artikelen op bl. 594 en 598.

In Nederland is in 1965 de screening op perceptieve slechthorendheid bij kinderen geïntroduceerd. De test die hiervoor gehanteerd wordt, is de zogenaamde Ewing-test, genoemd naar Irene Ewing, die veel werk op dit terrein verricht heeft.1 In deze test wordt de reactie van het jonge kind op aangeboden geluidsstimuli bestudeerd. De test is uitvoerbaar bij kinderen vanaf de leeftijd van 9 maanden. Een verfijning van deze methode is de ‘Compacte Amsterdamse paedo-audiometrische screener’ (CAPAS), die de Ewing-test vrijwel overal verdrongen heeft. Helaas blijkt na een onvoldoende screeningsuitslag lang niet altijd afsluitende diagnostiek te volgen. Dit is de reden geweest voor alle partijen die betrokken zijn bij de screening en diagnostiek van gehoorstoornissen bij het jonge kind om te komen tot een consensus.

In dit artikel wordt deze consensus besproken zodat eenieders verantwoordelijkheid in het vervolgtraject van kinderen met een gehoorstoornis bekend is. Verwacht wordt echter dat in de nabije toekomst andere screeningsmethoden toegepast gaan worden. De unieke Nederlandse situatie wordt dan verlaten en ook elders beproefde methoden zullen ingang vinden.

toekomstige screeningsmethoden

In Nederland worden per jaar circa 200.000 kinderen geboren. Ongeveer 1 promille hiervan heeft een perceptieve vorm van slechthorendheid: derhalve 200 kinderen op jaarbasis. Bij een deel van deze 200 kinderen kan de diagnose reeds eerder gesteld zijn aangezien zij bijvoorbeeld wegens afwijkingen in het kader van een syndroom of wegens bepaalde risicofactoren reeds bij de kinderarts onder behandeling zijn. Doordat veel van deze kinderen nogal eens buiten het normale screeningsprogramma vallen, kan bij hen de slechthorendheid echter ook onopgemerkt blijven.

In 1997 bedroeg het aantal kinderen dat werd verwezen na een positief (= onvoldoende) resultaat bij de screeningstest 10.071. De voorspellende waarde van een positieve screeningsuitslag bedraagt derhalve maximaal 2 (200/10.071). De overige 98 heeft derhalve op grond van andere afwijkingen een onvoldoende screeningsresultaat (fout-positief). Deze kinderen hebben meestal otitis media met effusie (OME), maar ook comorbiditeit in de vorm van een perceptieve en een conductieve afwijking komt voor. Hiermee schiet de screening op perceptieve slechthorendheid zijn doel voorbij. Vandaar dat men momenteel zoekt naar een andere vorm van screening teneinde deze nadelen het hoofd te kunnen bieden.

Er zijn methoden ontwikkeld die op jongere leeftijd betrouwbaar uitgevoerd kunnen worden. Actieve medewerking van het kind is daarbij niet noodzakelijk; daarom kan de screening reeds direct post partum toegepast worden. Het betreft hier hersenstamaudiometrie (‘brainstem-evoked response audiometry’; BERA) en het bepalen van de aanwezigheid van otoakoestische emissies (OAE). Beide methoden worden nu in Nederland uitgetest en er wordt een onderzoek verricht naar de kosten van de verschillende vormen.2

Bij de eerste vorm, hersenstamaudiometrie, wordt geluid aangeboden en een registratie verkregen van een daarop optredend golfpatroon van hersenstampotentialen, afgeleid met elektroden achter het oor en op de kruin of het voorhoofd. Op dit moment is dit onderzoek nog relatief kostbaar door de dure apparatuur en wegwerponderdelen en de lange tijd die ervoor nodig is. Het voordeel van dit onderzoek in vergelijking met de OAE-meting is de hogere specificiteit voor het vaststellen van perceptiestoornissen.

Bij de OAE-meting wordt geluid aangeboden, waarna bij een goed gehoor zwakke geluiden in de gehoorgang kunnen worden gedetecteerd met behulp van een microfoon. De oorsprong van deze reactieve geluiden is niet zeker. Op dit moment worden de buitenste haarcellen van de cochlea hiervoor verantwoordelijk gehouden. Ten opzichte van de hersenstamaudiometrie is dit onderzoek sneller en goedkoper te verrichten. Men heeft echter ervaring nodig om de test met succes uit te kunnen voeren. Het percentage kinderen met een screeningsresultaat ‘onvoldoende’ was aanvankelijk aanzienlijk: 27 na de eerste meting en 6 na de tweede meting van de screening.3 Na opdoen van ervaring is dit percentage gedaald tot 1,75 na de tweede meting.45

Met behulp van deze zeer vroege screening zullen de kinderen met slechthorendheid eerder gerevalideerd kunnen worden, hetgeen de spraak-taalontwikkeling ten goede komt. Nadeel van deze nieuwe methoden is dat slechthorendheid ten gevolge van OME niet meer opgespoord wordt. Dit probleem zal bij deze kinderen wellicht pas in een later stadium ontdekt worden als gevolg van taalontwikkelingsstoornissen. Indien de nieuwe screeningsmethoden ingevoerd worden, zal men hieraan aandacht moeten besteden.

otitis media met effusie

OME komt veel voor op jonge leeftijd. Op 2-jarige leeftijd bedraagt de prevalentie 15-20. Vóór de leeftijd van 4 jaar heeft 80 van de kinderen een periode van OME doorgemaakt. Indien de OME aanhoudt, treedt in 50 van de gevallen een spontaan herstel op in een periode van 3 maanden.6 Er zijn aanwijzingen dat OME een vertraagde spraak-taalontwikkeling tot gevolg heeft, doch in sommige onderzoeken kon men geen effect vaststellen.7 8 Ook een eventuele behandeling van OME heeft geen aantoonbaar effect op de spraak-taalontwikkeling.9 Wel hoort een kind na het plaatsen van trommelvliesbuisjes beter. Het Nijmeegse ‘KNOOP-project’ (afkorting van ‘Katholieke Universiteit Nijmegen, ooronderzoek bij peuters’) poogt in een aantal onderzoeken te komen tot de beantwoording van het grote aantal vragen met betrekking tot de kwestie ‘al dan niet behandelen’. Tevens wordt onderzocht welke therapie het geschiktst is.

Zolang er nog vragen zijn omtrent het beleid bij slechthorendheid op basis van OME meent men algemeen dat de mogelijke schade die optreedt als gevolg van de OME dermate belangrijk is, dat op dit moment geen wijziging in het huidige behandelbeleid moet worden doorgevoerd. Indien de toekomstige screeningsmethoden algemeen ingevoerd worden, zal bezien moeten worden aan de hand van de lopende onderzoeken of een screening op OME noodzakelijk is.

de huidige screening

De Ewing-test wordt door 2 ervaren onderzoekers uitgevoerd op het consultatiebureau. Er wordt gebruikgemaakt van ‘natuurlijke’ geluidsbronnen, zoals rammelaar, kop en lepel, vloeipapier en de menselijke stem. Indien er geen of te weinig reactie op de aangeboden geluiden is, wordt het resultaat als ‘onvoldoende’ afgegeven. Dit onderzoek wordt eenmaal en zo nodig tweemaal herhaald in een periode van in totaal 3 maanden. Na driemaal een resultaat ‘onvoldoende’ bij screening verwijst men het kind naar de huisarts en zal nadere diagnostiek naar een perceptief verlies moeten plaatshebben. Het kind is dan 12 maanden oud. Helaas kan deze test geen onderscheid maken tussen een perceptief en conductief gehoorverlies. Het percentage kinderen dat onvoldoende reageert is toegenomen van 0,5-0,6 in de beginjaren (1965) tot 6 thans.10 Dit wordt verklaard door de toename van de prevalentie van conductieve stoornissen. Naast deze Ewing-test wordt in Nederland ook de CAPAS-test uitgevoerd. Daarbij wordt gebruikgemaakt van gedigitaliseerde en gestandaardiseerde geluiden. Deze test, die door één persoon verricht kan worden, heeft de Ewing-methode vrijwel overal verdrongen.

Onvoldoende follow-up

Bij de huidige screening met behulp van de Ewing- of CAPAS-methode wordt circa 95 van de kinderen bereikt. Het percentage kinderen dat verwezen wordt voor nadere diagnostiek ligt tussen de 4 en 7. Derhalve komen circa 10.000 kinderen na de screening voor aanvullende diagnostiek in aanmerking. In de praktijk blijkt echter dat bij kinderen met als resultaat ‘onvoldoende’ in de screening de uiteindelijke diagnostiek vaak niet of laat plaatsheeft. Er is een zeer grote variatie in het percentage dat wordt verwezen naar de KNO-arts of het audiologisch centrum: van 40 tot 92. In de gehele keten van ouder naar huisarts, KNO-arts en eventueel audiologisch centrum wordt slechts 10 tot 50 van de verwezen kinderen audiologisch onderzocht.11 Voor dit lage percentage zijn vele oorzaken aan te geven; enkele voorbeelden: de ouders vinden na een eerste screening herhaling niet noodzakelijk; de ouders volgen na 3 screeningstests het verwijsadvies niet op aangezien zij menen dat hun kind goed hoort; de huisarts acht nadere diagnostiek (nog) niet noodzakelijk; de KNO-arts veronderstelt een goed gehoor na therapie. Screening veronderstelt echter dat definitieve diagnostiek volgt, zodat vroege behandeling plaatsvindt en de prognose verbetert.

breed aanbevolen beleid na een afwijkende ewing-test- of capas-uitslag

Het voorgaande is aanleiding geweest om de huidige procedure nog eens tegen het licht te houden. Dit gebeurde niet door één partij in het veld, doch door alle betrokken partijen: de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind, de Federatie van Nederlandse Audiologische Centra en de Landelijke Federatie van Consultatiebureauartsenverenigingen. Het blijkt dat er toch verschil van inzicht bestaat tussen de partijen, hetgeen deels samenhangt met de onzekerheid omtrent een gunstig effect van een vroegtijdige interventie - vooral bij kinderen met OME.

Consensus

Uiteindelijk echter is een consensus over het te voeren beleid bereikt. Benadrukt moet worden dat het door de groep aanbevolen beleid dat straks verwoord wordt, geldt totdat hersenstamaudiometrie en/of het bepalen van OAE de status van experiment verlaten hebben en hun meerwaarde in de diagnostiek bewezen hebben. Verwacht wordt dat binnen een tijdsbestek van 5 jaar het post partum bepalen van de OAE en/of geautomatiseerde hersenstamaudiometrie de huidige screeningstests zullen vervangen.

Zoals beschreven neemt het huidige screeningstraject een periode van 3 maanden in beslag, aangezien op 3 verschillende tijdstippen gemeten wordt. Na verwijzing van het kind naar de huisarts zal deze, indien anamnese en lichamelijk onderzoek waarschijnlijk maken dat er een OME bestaat, handelen conform de NHG-standaard ‘Otitis media met effusie bij kinderen’.12 Het kind is dan 12 maanden oud en heeft 3 maanden een door een test bewezen slechthorendheid. De huisarts zal het kind moeten controleren met behulp van tympanometrie of pneumatische otoscopie.13 Indien de arts daartoe niet in staat is, zal deze verwijzen naar de KNO-arts.

Na resolutie of behandeling van de OME zal er een diagnostisch gehooronderzoek dienen plaats te vinden. Het bestaan van een OME sluit immers een comorbide perceptiestoornis niet uit. Ook een kind met genezen OME heeft kans op een perceptieve stoornis. De huisarts is zelf niet in staat om dit diagnostische onderzoek uit te voeren omdat de benodigde apparatuur en de nodige training ontbreken. Verwijzing naar een KNO-arts of een audiologisch centrum is dan nodig.

Indien de eventueel aanwezige OME niet genezen is na maximaal 3 maanden dient de huisarts zorg te dragen voor een goed gedocumenteerde verwijzing naar de KNO-arts. Het kind heeft dan inmiddels waarschijnlijk al een half jaar een OME: 3 maanden tijdens de periode waarin de Ewing-screening/het CAPAS-onderzoek plaatsvond en 3 maanden tijdens de periode bij de huisarts. De KNO-arts dient dan te zorgen voor spoedige behandeling, zodat afsluitend diagnostisch gehooronderzoek vóór de leeftijd van 18 maanden kan plaatsvinden.

Als de huisarts bij het onderzoek geen afwijkingen vindt die het falen bij de gehoorscreening kunnen verklaren, is verder onderzoek noodzakelijk. Mogelijk heeft het kind dan een perceptieve stoornis. Verwijzing voor gehoordiagnostiek naar een KNO-arts of een audiologisch centrum is in dat geval de logische stap in het vervolg op de gehoorscreening.

Afronding van het onderzoek vóór 18 maanden

Door deze procedure te volgen kan men in de praktijk de diagnostiek vóór de leeftijd van 18 maanden afronden. Immers, de eerste screening begint op de leeftijd van 9 maanden en kan 3 maanden duren. Vervolgens is er een periode van maximaal 3 maanden van diagnostiek en therapie in de eerste lijn. Daarop volgen nog eens 3 maanden voor diagnostiek bij de KNO-arts en eventueel bij het audiologisch centrum. Indien eerdere afronding mogelijk is, heeft dit uiteraard de voorkeur. De instellingen voor Jeugdgezondheidszorg (als uitvoerend orgaan van de Ewing-screening/het CAPAS-onderzoek), de huisarts, de KNO-arts en het audiologisch centrum hebben de gezamenlijke verantwoordelijkheid dat afsluitend diagnostisch gehooronderzoek binnen dit tijdsbestek valt. Voor iedere partij bestaat er dan ook een vaste plaats op dit tijdpad, waaraan ze zich dient te houden. Verwijzingen op het juiste moment zijn daarmee gegarandeerd. In de tabel staat een schema waarin door de werkgroep is vastgelegd wie op welk moment zijn inspanning moet leveren.

Kinderen met risicofactoren

Het spreekt voor zich dat het gehoor van kinderen die een verhoogd risico hebben op gehoorstoornissen ook gecontroleerd moet worden. Dit dient te geschieden op een zo vroeg mogelijke leeftijd. Het afwachten van de resultaten bij Ewing-screening/CAPAS-onderzoek is niet nodig. Hierbij valt te denken aan kinderen met craniofaciale misvormingen, het syndroom van Down, perceptief gehoorverlies in de familie, congenitale infecties, meningitis en afwijkingen waarbij slechthorendheid een symptoom kan zijn. Hier is het vooral de verantwoordelijkheid van de kinderarts om erop toe te zien dat het gehoor snel wordt onderzocht. Hij heeft deze kinderen reeds onder controle en mede daardoor vallen zij nogal eens buiten de normale screeningsprogramma's. Voor een compleet overzicht van de indicatoren die wijzen op een perceptief verlies en/of geleidingsverlies is er een handzame lijst die door The Joint Committee on Infant Hearing is opgesteld.14

diagnostisch gehooronderzoek

Voor het onderzoek naar de gehoorfunctie bij jonge kinderen is een aantal methoden beschikbaar.

Conductieve stoornissen

Conductieve stoornissen kan men op het spoor komen via anamnese en otoscopie. Daarnaast kunnen tympanometrie en pneumatische otoscopie het bestaan van OME aantonen. Bij kinderen beneden de 2 jaar wil tympanometrie echter vaak niet lukken. Een B-tympanogram (onderdruk) geeft echter geen duidelijkheid over de mate van geleidingsverlies. Pneumatische otoscopie wordt (te) weinig gebruikt.

Perceptieve stoornissen

Perceptieve stoornissen zal men moeten diagnosticeren met behulp van BERA, pedoaudiometrie of het bepalen van de OAE. De BERA moet uitgevoerd worden door hiertoe opgeleide deskundigen. Een KNO-arts of audioloog moet de gegevens interpreteren. Bij onrust van het kind treedt veel ruis in het signaal op, waardoor het moeilijk kan zijn om conclusies te trekken. Vandaar dat het onderzoek nogal eens verricht wordt als het kind slaapt, bijvoorbeeld na de voeding. Eventueel kan het noodzakelijk zijn om het patiëntje te sederen. De pedoaudiometrie dient door daartoe opgeleide akoepedisten te worden uitgevoerd in een geluidsarme kamer en zal bij voorkeur geschieden op een audiologisch centrum. Tenslotte kan gebruikgemaakt worden van het bepalen van de OAE. De meting kan worden uitgevoerd door daartoe getraind personeel in een rustige onderzoeksruimte. Interpretatie geschiedt door een KNO-arts of audioloog.

Voorkeur voor meting van OAE

Alle partijen die meegewerkt hebben aan de totstandkoming van de consensus hebben voorkeur voor het bepalen van de OAE om een eventueel perceptief verlies uit te sluiten. Het onderzoek is in de spreekkamer uit te voeren zonder aanvullende maatregelen. Het kind is daarbij gezeten op de schoot van de ouder en krijgt een ‘probe’ in het oor. De uitvoering van het onderzoek is te vergelijken met die van tympanometrie. Het is in korte tijd uit te voeren (circa 2 min per oor). Wel kunnen apparatuurproblemen, omgevingslawaai of onvoldoende medewerking van het kind beperkingen zijn. Ook een OME kan een storende factor zijn. Indien echter de consensus aangehouden wordt, zal deze groep kinderen niet verwezen worden voor diagnostisch gehooronderzoek zonder dat de OME genezen is.

De KNO-arts is degene die een OAE-onderzoek kan (laten) uitvoeren. Indien deze hiertoe niet in staat is, zal hij of zij de hulp van het audiologisch centrum inroepen. Bij de eerste OAE-meting zal van de circa 10.000 verwezen kinderen met een screeningsresultaat ‘onvoldoende’ ongeveer 94-95 afvallen. Na een tweede OAE-meting zal dit percentage oplopen tot circa 98. Dat wil zeggen dat bij hen toch emissies gevonden worden, hetgeen een goed functionerend binnenoor betekent. Een perceptief verlies is dan uitgesloten. Een voorbehoud is dat de resultaten van de onderzoeken bij pasgeborenen ook gelden voor de hier besproken leeftijdscategorie, maar dat is wel aan te nemen, zodat met dit eenvoudige instrument uiteindelijk slechts ongeveer 2 van de 10.000 verwezen kinderen (200 patiëntjes per jaar in geheel Nederland) voor afsluitende gehoordiagnostiek en gehoorrevalidatie bij het audiologisch centrum aangemeld wordt.

conclusie

Een resultaat ‘onvoldoende’ bij de screening van het gehoor bij het jonge kind blijkt zelden tot definitieve diagnostiek van een perceptieve slechthorendheid te leiden. Voor een groot deel hangt dit samen met de geringe voorspellende waarde van de gehanteerde Ewing- of CAPAS-test. Naar het zich laat aanzien zal de huidige vorm van screening in de nabije toekomst verlaten worden. Tot dat moment wordt aanbevolen om ieder kind met een resultaat ‘onvoldoende’ bij de gehoorscreening aan te melden voor definitieve, specialistische diagnostiek, eventueel na behandeling van een otitis media met effusie. Het onderzoek dat op dit moment het geschiktst is voor deze definitieve diagnostiek is het onderzoek naar het aanwezig zijn van otoakoestische emissies.

De werkgroep die de in dit artikel genoemde consensus ‘Het beleid na onvoldoende Ewing- of CAPAS-testuitslag’ heeft voorbereid bestond uit: R.J.C.Admiraal, KNO-arts; mw.A.M.W. Bulk-Bunschoten, jeugdarts; mw.T.L.Filedt Kok-Weimar, jeugdarts; mw.drs.M.A.Kauffman-de Boer, orthopedagoog; mw.dr. A.M.Oudesluys-Murphy, kinderarts; dr.E.J.J.M.Theunissen, KNO-arts; dr.H.van Weert, huisarts; dr.T.Zuidema, audioloog.