De inzet van de verpleegkundig specialist en physician assistant

Sinds het begin van deze eeuw zijn er twee nieuwe beroepen geïntroduceerd in de Nederlandse gezondheidszorg, namelijk de verpleegkundig specialist (VS) en de physician assistant (PA). De toenmalige minister van VWS, Els Borst, begeleidde deze introductie door vast te stellen dat de medisch specialist voor de meeste taken te hoog was opgeleid en daarmee te duur was om die taken uit te voeren.

Om de toenemende vraag naar zorg te kunnen beantwoorden, ontstond behoefte aan goed opgeleide professionals aan wie artsen met een gerust hart medische taken konden toebedelen. Met de introductie van deze beroepen beoogde men de kwaliteit van de zorg op peil te houden, de zorgkosten minder hard te laten stijgen en nieuwe beroepen met een aantrekkelijk carrièreperspectief aan te bieden. Nu, ruim twintig jaar na de introductie, beschrijven we in dit artikel de toegevoegde waarde van deze professionals en werpen we, in alle bescheidenheid, een blik op de toekomst.

Introductie VS en PA in Nederland

De beroepen verpleegkundig specialist (VS) en physician assistant (PA) zijn beide rond de eeuwwisseling geïntroduceerd in de Nederlandse gezondheidszorg. Dat gebeurde in het kader van de taakherschikking, dat wil zeggen het verschuiven van taken van artsen naar andere professionals. Redenen om destijds te starten met deze twee beroepen – één met een verpleegkundige grondslag en één met een meer medisch perspectief – waren de (verwachte) personeelstekorten, de toegenomen zorgvraag en de carrièremogelijkheden van hbo-opgeleide gezondheidszorgprofessionals. Deze argumenten zijn ruim twintig jaar na de introductie nog steeds valide.

Beide beroepen komen voor in nagenoeg alle velden binnen de gezondheidszorg. Na een uitgebreide evaluatieperiode van 5 jaar zijn ze inmiddels ook opgenomen in de wet BIG. Daarmee zijn VS’en en PA’s bevoegd om medische taken en procedures te indiceren en zelfstandig uit te voeren, inclusief het voorschrijven van uitsluitend op recept verkrijgbare geneesmiddelen.1 Ook is voorzien in registratie en vergoeding aan de instelling van de door hen geleverde zorgactiviteiten.

De effecten van de inzet van deze professionals binnen de Nederlandse gezondheidszorg zijn aangetoond met wetenschappelijk onderzoek. De kwaliteit van de medische zorg door VS’en en PA’s doet niet onder voor die van artsen. Een ander groot voordeel is dat zij zorgen voor continuïteit, omdat ze veel langer dan arts-assistenten werkzaam zijn binnen een werkplek. Ook dragen deze professionals bij aan het verminderen van de werklast en zijn ze in de meeste gevallen kosteneffectief.2-4 De acceptatie en appreciatie van artsen die samenwerken met VS’en en PA’s is over het algemeen groot, zij zijn een waardevol onderdeel van het team van behandelaars. Voor een beschrijving van wat een VS of PA kan bijdragen, is een aantal casussen uitgewerkt. Deze zijn te raadplegen op de website https://doelmatigheidsanalyse-pa-vs.nl/content/.5

De volgende ontwikkelingen zijn alle in meer of mindere mate van invloed op de vraag naar VS’en of PA’s.

Ontwikkelingen op de arbeidsmarkt

Artsen werken in toenemende mate parttime. Een fulltime werkende huisarts werkt in een week gemiddeld een kleine 60 uur, maar veel jonge huisartsen geven de voorkeur aan een vierdaagse werkweek (met nog altijd ruim 40 uur per week).6 Een medisch specialist werkt meer dan 50 uur per week en de druk van diensten wordt duidelijk gevoeld. Ook de behoefte om als huisarts een eigen praktijk te hebben of zich als specialist in te kopen in een maatschap neemt in populariteit af.7,8 Het tekort aan arts-assistenten die als anios willen werken in ziekenhuizen neemt tegelijkertijd toe.9 Dit alles leidt tot de behoefte aan adequate substitutie.

Deze substitutie is terug te vinden in de getallen. Er zijn ongeveer 77.000 artsen geregistreerd en ongeveer 5200 VS’en en 2100 PA’s. Dit is een verhouding van ongeveer 10 artsen op 1 VS of PA. Kijken we naar de opleiding, dan is de verhouding ongeveer 3,5 geneeskundestudent op 1 student VS/PA. De aantallen werkzame PA’s en VS’en ten opzichte van het aantal werkzame artsen zal dus toenemen in de komende jaren. Ter vergelijking: in de Verenigde Staten, waar beide beroepen zijn ontstaan, zijn ongeveer 700.000 artsen werkzaam naast 250.000 VS’en en 140.000 PA’s, waarbij de groei van VS’en en PA’s veel groter is dan de groei van het aantal artsen.10

Ontwikkelingen in de zorgvraag

Ook de inhoud van de zorg is aan het veranderen en vraagt om een andere benadering van de patiënt: die verlangt een hoge kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg.11 De inzet van de VS en PA is dus niet alleen ingegeven door een andere invulling van de zorg. De inzet van de PA en VS is goedkoper dan die van artsen. Hierdoor hebben zij per afspraak relatief meer tijd voor de patiënt en komen de aspecten uitleg en voorlichting beter uit de verf. De VS kan goed inschatten, binnen een specifieke patiëntengroep, wat er aan de hand is en inspelen op de gevolgen van de ziekte voor het dagelijks functioneren. De VS kan ook vanuit de psychosociale en culturele context van de patiënt het aspect leefstijl introduceren en stimuleren binnen de (medische) behandeling van de patiënt.12

Organisatie van de zorgvraag

De medisch-specialistische zorg heeft een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Verschillende behandelingen en ingrepen zijn toegevoegd aan de behandelmogelijkheden, met ondersteuning van geavanceerde technieken. Ook de evidentie van behandelingen is steeds duidelijker geworden en is vertaald in richtlijnen. Een andere ontwikkeling is de verdere specialisatie van de medisch specialist. Een gevolg van de superspecialisering is dat de druk op de diensten toeneemt voor medisch specialisten. Aan de andere kant ontstaat er door superspecialisatie behoefte aan generalisten (zie kadertekst Uitleg rechts bovenaan de pagina).

Daarnaast krijgt de huisartsengeneeskunde te maken met verschuivingen in de zorg van de tweede naar de anderhalve of eerste lijn en dus met toenemende aantallen patiënten. Door een tekort aan huisartsen is het niet altijd mogelijk om die verschuiving op te vangen door een extra huisarts in dienst te nemen, en dat is ook lang niet altijd noodzakelijk. De inzet van PA’s en VS’en voorziet in veel gevallen in de behoefte. Een gevolg van deze ontwikkeling is dat het eerste contact dat de patiënt heeft binnen de huisartsenzorg, en ook binnen de medisch-specialistische zorg, veel vaker met een PA is, met een vervolgbehandeling door de VS. Een en ander is afhankelijk van de complexiteit van de zorgvraag en de afspraken in de praktijk of op de ziekenhuisafdeling.

Bij patiënten met een complex ziektebeeld wordt een behandeling afgestemd in een team van professionals van medisch specialisten, PA’s en VS’en. Het kan voorkomen dat een patiënt tijdens een behandeltraject geen fysiek contact meer heeft met een medisch specialist. De gedachte dat die ene medisch specialist of huisarts de zorg van de patiënt superviseert, is een achterhaald begrip dat geen recht doet aan de praktijk waarbij de PA en VS een zelfstandige bevoegdheid hebben. De moderne zorg kenmerkt zich door een benadering als team, waarbij elk teamlid zijn eigen deskundigheid inbrengt. De kennis en kunde van de medicus richt zich dan op de complexe casuïstiek en de rol als vraagbaak voor de PA of VS.

Het kantelpunt

Door de taakherschikking en de mogelijkheden daarvoor in het huidige gezondheidszorgstelsel ontstaat een natuurlijk kantelpunt, waarbij relatief goedkope maar kwalitatief bekwame PA’s en VS’en de taken overnemen die van oudsher uitsluitend door een arts werden uitgevoerd. De patiënt laat zich naar tevredenheid behandelen door een VS en PA.3,4,13,14

Daarbij vormen de masteropleidingen voor VS en PA een aantrekkelijk carrièreperspectief voor jaarlijks ongeveer 800 verpleegkundigen en paramedici. Daarmee is een kantelpunt bereikt. De vraag hoe de verhouding VS’en en PA’s in de directe patiëntenzorg ten opzichte van artsen zal uitpakken is moeilijk te voorspellen.15 Wanneer we kijken naar grote ontwikkelingen binnen de geneeskunde – zoals verdere specialisatie, ontwikkelingen in de opleiding van medisch specialisten, inzet van kunstmatige intelligentie en robotica – dan kunnen veel van de werkzaamheden, nu uitgevoerd door medisch specialisten, worden overgenomen. De inzet van de PA en VS zal daardoor toenemen, naar verwachting ook in de diensten. De uitvoering van bepaalde procedures en het contact met de patiënt kan zeker door niet-artsen worden gedaan. Dat impliceert een verdere groei van het aantal VS’en en PA’s.

Voorwaarden

Voor het slagen van deze ontwikkeling moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan.16 Omdat deze beroepsgroepen zich in korte tijd een vak eigen moeten maken, is het van groot belang om in de opleiding aandacht te hebben voor de ontwikkeling van de individuele VS of PA. Daarnaast moet het doel van de inzet helder zijn binnen de organisatie waar de afgestudeerde PA of VS na diplomering wordt gepositioneerd. Net als bij elke clinicus zal ook bij de VS en PA na de opleiding de ervaring en routine ontstaan in de praktijk. Begeleiding blijft ook van belang na de opleiding, waarbij het werken met meerdere PA’s of VS’en synergistisch zal werken op de groei van het individu. Tot slot zal ook het aantal beschikbare opleidingsplaatsen moeten toenemen. Met de huidige aantallen beschikbaar gestelde opleidingsplaatsen door de ministeries van VWS en OCW zal de hierboven geschetste ontwikkeling van de PA en VS niet haalbaar zijn.