De eerste 100 met de hand begeleide laparoscopische donornefrectomieën in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam

Inleiding

Bij patiënten met een terminale nierinsufficiëntie is niertransplantatie de behandeling van voorkeur. In toenemende mate worden deze niertransplantaties verricht met nieren afkomstig van levende donoren (Stichting Renine. Statistisch verslag 2003: www.renine.nl). De resultaten van dergelijke niertransplantaties zijn beter dan die met postmortale donoren.1 Transplantatie met een levende donor heeft belangrijke voordelen voor de ontvanger, zoals een betere patiënt- en transplantaatoverleving, een betere nierfunctie, dikwijls onmiddellijke postoperatieve transplantaatfunctie en een korter ziekenhuisverblijf.2 3 Daarnaast schept het de mogelijkheid om patiënten te opereren in een zogenaamde preëmptieve situatie, dat wil zeggen nog voordat zij afhankelijk van dialyse worden, wat ook een positief effect heeft op onder andere de transplantaatoverleving op lange termijn.4

Door de hedendaagse mogelijkheden van immunosuppressieve therapie is nierdonatie niet meer alleen voorbehouden aan bloedverwanten, maar ook niet-bloedverwanten kunnen succesvol een nier doneren met dezelfde langetermijntransplantaatoverleving als bloedverwanten. Behalve vrienden en kennissen behoren ook donoren van het programma voor gepaarde donorruil tot de niet-bloedverwante levende nierdonoren.5 De korte koude-ischemietijd en de goede kwaliteit van de verkregen levende donornieren zijn belangrijke factoren die het succes van niertransplantatie met een levende donornier bepalen.

Nierdonatie is een unieke operatie, aangezien de donor, die een gezond persoon is, een grote operatie ondergaat met slechts een psychologisch voordeel zonder direct medisch voordeel. Het beperken van risico en morbiditeit van de operatie is dus van groot belang bij levende donornefrectomieën. De traditionele open donornefrectomie gaat gepaard met een aanzienlijke morbiditeit. Littekenbreuken, chronische pijnklachten en een moeizaam postoperatief herstel komen vaak voor.6

In 1995 werd de eerste endoscopische donornefrectomie verricht in de Verenigde Staten.7 Endoscopische donornefrectomie kan zowel trans- als retroperitoneaal worden uitgevoerd.7 8 De transperitoneale route, de laparoscopische donornefrectomie, wordt het meest gekozen aangezien die meer ruimte en overzicht biedt over de vaten in de nierhilus. Het minimaal invasieve karakter van de laparoscopische nieruitname lijkt een gunstig effect te hebben op de postoperatieve mobilisatie, de pijnbeleving en het cosmetisch resultaat bij de donoren.9 Echter, de laparoscopische donornefrectomie heeft een langere warme-ischemietijd dan de open methode, wat nadelig kan zijn voor de kwaliteit van de verkregen donornier.10-12 Hoewel sommige studies aangeven dat een laparoscopische uitname negatief werkt op de vroege nierfunctie na de implantatie, hebben recentere studies aangetoond dat er geen verschil is tussen laparoscopische en open donornefrectomie wat betreft postoperatieve transplantaatfunctie.13 Een belangrijk nadeel van een laparoscopische donornefrectomie is dat er een aanzienlijke behendigheid van de chirurg vereist is en dat de welbekende leercurve langer is dan bij de open methode.14

De laparoscopische donornefrectomie kan men ook met de hand begeleiden. Hierbij brengt de chirurg zijn of haar hand via een zogenaamde ‘handpoort’ in de peritoneale holte. Deze handpoort is een van kunststof gemaakte opblaasbare zak die het pneumoperitoneum, benodigd voor de laparoscopische operatie, intact laat en tegelijkertijd de operateur de mogelijkheid biedt met een hand in de buikholte actief te zijn (figuur 1 en 2). De voordelen van deze ‘handgeassisteerde’ laparoscopische benadering ten opzichte van die zonder de handpoort zijn verkorting van de operatieduur, van de warme-ischemietijd en de leercurve. Een ander belangrijk voordeel is het behoud van tactiele feedback die de chirurg krijgt via de in de buikholte aanwezige hand, die ontbreekt bij de zuivere laparoscopische benadering.

In dit artikel beschrijven wij onze ervaring van de eerste 100 opeenvolgende laparoscopische handgeassisteerde donornefrectomieën in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam.

patiënten en methode

Donoren

In de periode januari 2000-juli 2004 werden 100 opeenvolgende laparoscopische handgeassisteerde donornefrectomieën uitgevoerd in het AMC; alle ingrepen werden prospectief geëvalueerd. Na de introductiefase van de handgeassisteerde laparoscopische donornefrectomieën werden er geen open donornefrectomieën meer verricht. De eerste ingrepen betroffen alleen rechtszijdige nefrectomieën, aangezien een andere Nederlandse studie minder goede resultaten voor linkszijdige nieruitnamen liet zien.15 In die studie werd echter geen gebruik gemaakt van de handpoort.

In de loop van het eerste jaar, met het toenemen van ervaring, werd besloten ook linkszijdige donornefrectomieën te verrichten. Later werden de donoren in een nog niet afgeronde studie gerandomiseerd voor uitname van hetzij de linker, hetzij de rechter nier, mits beide nieren qua arteriële anatomische kenmerken gelijkwaardig waren.

De preoperatieve analyse van de donor bestond uit oriënterend bloed- en urineonderzoek, bepaling van de glomerulaire filtratiesnelheid, renografie, intraveneuze pyelografie en intra-arteriële digitalesubtractieangiografie van de nierarteriën. De aanwezigheid van multipele nierarteriën was geen contra-indicatie, mits vasculaire reconstructie mogelijk geacht werd vóór de implantatie. Contra-indicaties voor donatie waren onder meer ernstige adipositas en een slechte cardiopulmonale conditie, vanwege de te verwachten hoge kans op per- en postoperatieve complicaties.

Operatietechniek

De operatietechniek van de handgeassisteerde laparoscopische donornefrectomie is eerder gedetailleerd beschreven.16 Alle operaties werden verricht onder algehele anesthesie en er werd een transverse abdominale incisie van circa 7,5 cm gemaakt juist boven de symfysis pubica (pfannenstiel-incisie). Via deze pfannenstiel-incisie werd allereerst de distale ureter en de V. ovarica of de V. testicularis gemobiliseerd. Vervolgens werd de handpoort geplaatst in de pfannenstiel-incisie, waardoorheen de chirurg zijn of haar linker hand in de peritoneale holte kon brengen. Twee trocarts van 10 mm diameter werden hieropvolgend ingebracht, één voor de videoscoop en één voor de dissectie, die werd verricht middels een ultrasonische schaar. Indien noodzakelijk werd een additionele trocart van 5 mm diameter ingebracht.

Ten behoeve van de uitname van de rechter nier werden het rechter hemicolon en het duodenum gemobiliseerd. Voor uitname van de linker nier werd het linker hemicolon gemobiliseerd. Voor identificatie van de V. renalis werd de V. ovarica of testicularis gevolgd naar proximaal. De nier werd vervolgens vrijgeprepareerd uit de capsula fibrosa renis (fascia van Gerota) en hetzelfde gebeurde met de A. en de V. renalis. Vóór afklemming van de A. renalis kreeg de donor systemisch heparine, die na uitname volledig werd geantagoneerd met protamine. Titaniumhemoclips werden gebruikt om de A. renalis af te sluiten en met een lineaire vasculaire endostapler werd de V. renalis doorgenomen. De nier werd tenslotte door de in de buikholte aanwezige hand via de handpoort naar buiten gebracht, waarna direct werd gestart met koude perfusie door universiteit-van-Wisconsin(UW)-preservatievloeistof door een canule in de A. renalis te brengen.

Transplantatie

Implantatie van de donornier vond aansluitend aan de uitname plaats. Het transplantaat werd extraperitoneaal geïmplanteerd in de linker of rechter fossa iliaca en er werd een ‘end-to-side’-anastomose verricht van de V. en de A. renalis op respectievelijk de V. en de A. iliaca externa van de ontvanger. De ureter werd middels een extravesicale ureterovesicostomie zonder spalk (‘splint’) geïmplanteerd op de blaas.

Immunosuppressieve therapie

De standaardimmuunsuppressie bestond uit prednisolon 50 mg 2 dd i.v. op de dag van de operatie en op de eerste en de tweede postoperatieve dag, gevolgd door een onderhoudsdosering van 10 mg per dag. Op de dag van de operatie en op de 4e postoperatieve dag werd basiliximab 20 mg i.v. toegediend. Tevens werden tacrolimus 0,1 mg/kg en mycofenolzuur 2 × 500 mg toegediend vanaf de eerste postoperatieve dag.

resultaten

In totaal werd bij 100 opeenvolgende donoren een nefrectomie verricht middels een handgeassisteerde laparoscopische operatie. Het betrof 57 vrouwen (57) en 43 mannen (43) met een gemiddelde leeftijd van 47 jaar (uitersten: 21-75). De gemiddelde queteletindex was 25,6 kg/m2 (18,0-34,5). Van de donoren hadden 23 (23) een eerdere abdominale operatie ondergaan. Bij 45 donoren (45) werd een rechtszijdige nefrectomie verricht en bij 55 donoren (55) een linkszijdige. De gemiddelde operatietijd was 168 min (88-285), de mediane warme-ischemietijd 3 min (1,0-4,5) en het mediane bloedverlies 50 ml (20-1500).

Complicaties bij de donoren

Peroperatief trad bij 4 donoren een complicatie op: 2 donoren kregen een ernstige bloeding. Beiden kregen de bloeding door dislocatie van de clips op de A. renalis en bij beiden kon deze door de hand in de buikholte onder controle worden gebracht; de stomp van de A. renalis werd laparoscopisch met succes behandeld. Bij 1 van deze donoren was het nog nodig om via de A. femoralis een occlusiekatheter in te brengen in de aorta om de bloeding onder controle te krijgen. Bij een 3e donor ontstond er een kapselscheurtje in de milt door tractie via het ligamentum splenocolicum. Middels een laparoscopische applicatie van een lokaal hemostaticum werd uiteindelijk hemostase verkregen. Bij de 4e donor werd accidenteel een bovenpoolarterie van de linker nier doorgenomen. Deze werd succesvol gereconstrueerd bij de implantatie. Bij geen van de donoren uit deze groep was conversie naar een open operatie noodzakelijk; er was geen sterfte.

Postoperatief traden bij 10 donoren (10) 12 complicaties op: 5 donoren kregen een wondinfectie en van dezen kreeg 1 na 7 maanden tevens een littekenbreuk. Bij 1 donor deed zich zowel een diepe veneuze trombose als een pneumonie voor. Een urineweginfectie trad op bij 2 donoren, N.-femoralisneuralgie bij 1 donor en koorts e.c.i. eveneens bij 1 donor. Geen van de donoren onderging na de operatie een bloedtransfusie. Alle donoren konden naar huis ontslagen worden met een goede nierfunctie: de gemiddelde creatininewaarde was 105 ?mol/l. De mediane opnameduur was 5 dagen (uitersten: 2-13).

Transplantaatfunctie

Bij 3 acceptoren moest het transplantaat binnen 14 dagen na implantatie worden verwijderd. Bij 1 patiënt was infarcering door trombose van de V. renalis de reden dat reeds op de 1e postoperatieve dag transplantectomie moest worden verricht. Bij de 2e patiënt werd het transplantaat verwijderd op de 3e postoperatieve dag wegens ischemische necrose, zonder dat trombose gevonden werd. Bij de 3e patiënt werd op de 2e postoperatieve dag een transplantectomie verricht vanwege hyperacute rejectie.

In de eerste 3 maanden na de operatie verloren nog 2 patiënten het transplantaat vanwege een therapieresistente humorale rejectie. Een 6e patiënt verloor zijn transplantaat na 1 jaar, na een periode van abdominale sepsis bij een colonperforatie. In de tabel wordt de transplantaatfunctie weergegeven. De minimale follow-up in deze patiëntengroep was 6 maanden. De 1-jaartransplantaatoverleving bedroeg 94.

Urologische complicaties bij de ontvanger

Bij 3 acceptoren was het gedurende het postoperatieve beloop noodzakelijk om een chirurgische re-interventie te verrichten. Bij 2 patiënten trad er namelijk lekkage op van de ureter-blaasanastomose op de eerste postoperatieve dag, waarvoor hernieuwde ureterimplantatie in de blaas plaatsvond, maar nu over een suprapubisch uitgeleide katheter waarmee de ureter-blaasanastomose werd gespalkt. Bij een 3e patiënt trad er 1 jaar na de operatie een stenose op van de ureter-blaasanastomose, waarvoor opnieuw implantatie nodig was.

beschouwing

Bij een laparoscopische donornefrectomie moet er een incisie worden gemaakt voor uitname van de nier. Deze incisie kan al direct bij aanvang van de procedure worden gemaakt en kan vervolgens gebruikt worden voor de handpoort. Het evidente voordeel van de handgeassisteerde methode is de intra-abdominale aanwezigheid van de hand van de operateur, waardoor deze tactiele feedback vanuit het operatiegebied ontvangt. Dit vergemakkelijkt de presentatie en de mobilisatie van intra-abdominale structuren, hetgeen ten goede komt aan de efficiëntie en als zodanig leidt tot een kortere operatietijd.17 De aanwezigheid van de hand in de peritoneale holte verkort mogelijk ook de leercurve van de chirurg.9

Nadelen van de laparoscopische handgeassisteerde methode zijn de lastige ergonomische positie voor de operateur en de hoge operatiekosten, zowel qua tijd als verbruikte materialen. De totale operatiekosten bij een handgeassisteerde uitname zijn 2,6 maal zo hoog als bij een open uitname. De kosten van het operatiemateriaal zijn echter 5,5 maal zo hoog als bij een open uitname. De kosten van het wegwerpoperatiemateriaal bedragen zo’n 30 van de totale operatiekosten voor een laparoscopische handgeassisteerde donornefrectomie.9 Deze hoge operatiekosten worden echter terugverdiend door een kortere ziekenhuisopname en eerdere werkhervatting van de nierdonor.

De gemiddelde operatietijd was in onze patiëntengroep 168 min, wat korter is dan de gemiddelde operatietijden voor de laparoscopische donornefrectomie zonder gebruik van de handpoort, zoals beschreven in de literatuur. Verscheidene auteurs meldden gemiddelde operatietijden van 183-340 min.10 11 18 19

Warme-ischemietijd

Na het doornemen van de niervaten kan men via de handpoort bij een laparoscopische handgeassisteerde donornefrectomie de nier onmiddellijk uit de buikholte verwijderen en preserveren. Hierdoor wordt de (warme) ischemische schade die de nier bij uitname ondervindt, beperkt. Een warme-ischemietijd van meer dan 10 min gaat samen met een slechtere postoperatieve transplantaatfunctie. Derhalve wordt geadviseerd om deze tijd te beperken tot minder dan 5 min.20 Een recente studie suggereerde dat de warme-ischemietijd mogelijk geen invloed zou hebben op de postoperatieve transplantaatfunctie, maar het nadeel van deze studie was dat er te weinig patiënten (n = 2) een warme-ischemietijd hadden van meer dan 10 min, zodat hieruit geen harde conclusie getrokken mag worden.21 De mediane warme-ischemietijd bedroeg in onze patiëntengroep 3 min. Bij de volledig laparoscopische donornefrectomie zijn er warme-ischemietijden gepubliceerd van meer dan 15 min,22 wat wij voor een donornefrectomie onacceptabel vinden. Het gebruik van een plastic uitnamezak (de zogenaamde endobag) kan de warme-ischemietijd bij de volledig laparoscopische donornefrectomie enigszins verkorten. Door de handgeassisteerde techniek kon de warme-ischemietijd in ons onderzoek kort zijn.

Bij 2 donoren trad een ernstige arteriële bloeding op ten gevolge van dislocatie van de titaniumclip; deze kon door afknijpen met de ondersteunende hand onder controle gehouden worden en vervolgens laparoscopisch opgelost worden. Het is onduidelijk of deze complicaties hadden kunnen worden voorkomen door het gebruik van zelfsluitende clips. Bij geen van de 100 donoren was conversie naar een open procedure noodzakelijk. In een recente systematische review van laparoscopische donornefrectomieën wordt een conversiepercentage van 0-13 gemeld.23 De handgeassisteerde ingreep geeft betere peroperatieve controle in geval van calamiteiten en reduceert de kans op conversie. Dit is belangrijk bij een electieve ingreep bij een gezond persoon.

Complicaties bij de donor

De handgeassisteerde laparoscopische donornefrectomie is een veilige methode voor nieruitname. De donorsterfte en -morbiditeit waren respectievelijk 0 en 10. De donormorbiditeit was vergelijkbaar met het percentage genoemd in de literatuur van de volledig laparoscopische donornefrectomie.23 In een recent gepubliceerde prospectieve studie waarbij gerandomiseerd werd tussen een volledig laparoscopische en een open donornefrectomie, bleek de eerstgenoemde methode gepaard te gaan met een verhoogde donormorbiditeit.24 In het betreffende onderzoek had men bij de volledig laparoscopische donornefrectomie blijkbaar te kampen met operatietechnische problemen. De auteurs stelden in het artikel dat de handgeassisteerde ingreep zoals wij die toepasten, zou kunnen bijdragen aan een reductie van de morbiditeit bij de donor.

Ter voorkoming van intrarenale trombose verrichtten wij systemische heparinisatie vóór de nieruitname. Deze werd vervolgens direct geantagoneerd met protamine. Geen van de patiënten kreeg een nabloeding waarvoor bloedtransfusie of heroperatie noodzakelijk was. Het nut van de heparinisatie is controversieel. Recente studies hebben aangetoond dat deze niet nodig zou zijn.25 26

Transplantaatfunctie

Uit enkele studies blijkt dat een laparoscopische uitname van de nier zou bijdragen aan een initieel slechtere postoperatieve transplantaatfunctie, maar met een vergelijkbaar langetermijnresultaat als de open donornefrectomie.27 28 In gerandomiseerde studies leidde de laparoscopische methode echter tot een vroege en late transplantaatfunctie die vergelijkbaar was met die van nieren die via een open methode waren uitgenomen.9 29 Het transplantaatverlies bedroeg in onze patiëntengroep 6 en dat is eveneens vergelijkbaar met de cijfers die worden gerapporteerd in de literatuur.6 23 Bij 3 van de 6 patiënten was een acute rejectie de oorzaak. De ischemische necrose die bij 1 patiënt ontstond na de implantatie leverde een onduidelijk beeld op; het is niet uitgesloten dat de methode van de ingreep hierbij een rol speelde. Bij de 5 overige patiënten met transplantaatfalen speelde de laparoscopische handgeassisteerde methode van uitname geen rol.

Het cosmetisch resultaat (figuur 3) en het minimaal invasieve karakter van de uitname vinden wij belangrijke argumenten om potentiële levende nierdonoren te motiveren tot nierdonatie. Uit de literatuur blijkt dat er door het minimaal invasieve karakter meer levende donoren beschikbaar zijn en dat de bereidwilligheid tot nierdonatie zelfs zou afnemen indien de uitname niet laparoscopisch zou plaatsvinden.11 23

conclusie

Laparoscopische handgeassisteerde donornefrectomie is een veilige en minimaal invasieve methode voor nieruitname ten behoeve van niertransplantatie. Door tevens een handpoort te gebruiken kan men de operatieduur en de warme-ischemietijd verkorten en het risico verminderen dat men moet overgaan op conversie naar een open procedure.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.