De eerste 100 met de hand begeleide laparoscopische donornefrectomieën in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam

Rotterdam, april 2006,

Met grote interesse lazen wij het artikel van Polle et al. (2006:851-7). Enkele jaren na de introductie van de laparoscopische donornefrectomie is de met de hand begeleide methode door een aantal klinieken omarmd. De auteurs concluderen dat door het gebruik van een handpoort de operatieduur en de warme-ischemieduur bekort kunnen worden en de kans op conversie naar een open procedure verkleind kan worden.

Wij willen erop wijzen dat er geen wetenschappelijke argumenten zijn om de bewering te rechtvaardigen dat de met de hand begeleide methode de techniek van keuze is om een nier bij een levende donor te verwijderen en dat deze methode te verkiezen zou zijn boven de volledig laparoscopische techniek.

De volgende argumenten willen wij hiertoe nader toelichten. Om te beginnen is er in de literatuur geen consensus over de vraag of de lengte van de eerste warme-ischemietijd (met een duur van slechts enkele minuten) invloed heeft op de werking van het transplantaat.1 Bovendien is de gemiddelde warme-ischemietijd bij een volledig laparoscopisch uitgevoerde donornefrectomie eveneens kort door recente aanpassing van de techniek en is de vasculaire structuur hierop nauwelijks van invloed.2 Wij wijzen erop dat de serumconcentratie creatinine van de ontvanger na een volledig laparoscopische en na een open donornefrectomie vergelijkbaar is.2

Overigens zijn er ook bij de de handgeassisteerde techniek aanzienlijke complicaties gemeld. Dit blijkt zowel uit het complicatiespercentage in de Amsterdamse studie als uit de geciteerde studie van Oyen et al.3 In de laatstgenoemde studie werd bij de eerste 17 patiënten een volledig laparoscopische donornefrectomie uitgevoerd en bij de laatste 46 een met de hand begeleide. Uit het artikel is op te maken dat complicaties optraden bij beide technieken, dus ook bij de handmatig begeleide methode. De conclusie van Polle et al. dat Oyen et al. bij de volledige laparoscopische procedure te kampen hadden met operatietechnische problemen is suggestief en onjuist. Ook tijdens het laatste deel van de studie traden aantoonbaar grote complicaties op.

Tenslotte willen wij ingaan op de vermelde risicoreductie wat betreft conversie, dat wil zeggen aanpassing van de operatietechniek vanwege technische problemen. Met de huidige wisselsnedetechnieken die toegepast worden in de meeste Nederlandse transplantatiecentra bij open donornefrectomie heeft conversie nauwelijks gevolgen voor de donor. De chirurgische benadering is een middel en geen doel op zich. De veiligheid van de donor dient centraal te staan.

Amsterdam, mei 2006,

Wij zijn het met collega Kok et al. eens dat de veiligheid van de donor centraal dient te staan. Meerdere auteurs toonden in het verleden al de additionele voordelen van de handgeassisteerde laparoscopische donornefrectomie boven de volledig laparoscopische donornefrectomie aan.1 2 In de studie van Oyen et al. concludeerden de auteurs tevens dat de met de hand begeleide modaliteit de veiligheid van een laparoscopische donornefrectomie verhoogt. Tevens werd in een recente studie aangetoond dat de extractie van de donornier via de handpoort die gebruikt wordt bij een handgeassisteerde laparoscopische donornefrectomie een veiligere methode is voor de donornier dan de methode die toegepast wordt bij de volledig laparoscopische donornefrectomie.3

Dat de donornefrectomie laparoscopisch uitgevoerd kan worden, is bij een aanzienlijk deel van de donoren een belangrijk argument om over te gaan tot nierdonatie. Conversie naar een open nefrectomie is soms essentieel voor de veiligheid, maar dient als het kan vermeden te worden, aangezien deze gepaard gaat met een langere postoperatieve herstelfase, meer pijnklachten en een slechter cosmetisch resultaat dan de handgeassisteerde laparoscopische donornefrectomie.4 Alhoewel in ons onderzoek de gemiddelde ‘body mass index’ (BMI) 25,6 was en een groot aantal patiënten dus een BMI van boven de 25 had, traden er geen conversies op. Eigen resultaten van Kok et al. met de volledig laparoscopische donornefrectomie bij (mannelijke) patiënten met een BMI boven de 25 toonden zelfs een conversiepercentage van 12.5 Verder bleek eveneens uit een recente studie van Kok et al. de 1-jaarstransplantaatoverleving van de volledig laparoscopische donornefrectomie zelfs 86% te bedragen,6 hetgeen lager is dan de 94% van de handgeassisteerde donornefrectomieën uit ons onderzoek.

De zogenaamde open mini-incisiedonornefrectomie bleek in de studie van Perry et al. inferieur te zijn aan de laparoscopische donornefrectomie wat betreft postoperatieve pijn, herstel van functionele activiteit en kwaliteit van leven.7 Gezien de extra veiligheid die verkregen wordt middels de handgeassisteerde techniek, de kortere operatieduur, de lage conversiekans, de geringe postoperatieve morbiditeit voor de donor en de goede resultaten voor de acceptor, geniet de met de hand begeleide laparoscopische donornefrectomie bij ons de voorkeur boven de volledig laparoscopische benadering.