Samenvatting
Mediale collum femoris-fracturen zijn fracturen met een hoge incidentie bij de oudere patiënt van vooral het vrouwelijke geslacht. Gedateerde osteosynthesetechnieken hadden vaak pseudartrose en femurkopnecrose als complicaties. Vanwege deze complicaties is men in de jaren zeventig overgegaan tot de primaire vervanging van de femurkop door middel van een hemi-artroplastiek, een techniek met eveneens vele complicaties.
Met de ontwikkeling van de dynamische heupschroef voor pertrochantaire en subtrochantaire femurfracturen is tevens een nieuwe techniek voor het stabiliseren van mediale collum femoris-fracturen geïntroduceerd.
In een retrospectief onderzoek, met een gemiddelde folluw-up-duur van 3,4 jaar (uiterste waarden: 3 maanden-6 jaar; mediaan: 3,6 jaar), over 51 patiënten met een mediale collum femoris-fractuur bij wie de DHS-techniek werd toegepast, werden de postoperatieve complicaties op korte en lange termijn (femurkopnecrose en pseudartrose) onderzocht. De meest voorkomende complicaties op korte termijn waren hematoom (10 patiënten), de noodzaak van bloedtransfusie (10), decubitus (6), wondinfectie (5), en urineweginfectie (5). Femurkopnecrose werd bij 2 patiënten ≥ 30 dagen na de operatie waargenomen. Pseudartrose werd niet gezien.
Vanwege het geringe percentage complicaties mag geconcludeerd worden dat DHS-osteosynthese, mits de indicatie goed gesteld wordt, als middel van eerste keus beschouwd kan worden bij mediale collum femoris-fracturen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Velp, januari 1993,
Met enige verbazing heb ik het artikel van collega Bertelink et al. gelezen (1993; 81-5). Naar mijn mening zijn de conclusies niet gebaseerd op de in het artikel beschreven resultaten.
De conclusie dat fixatie met de dynamische heupschroef bij mediale collumfracturen een technisch eenvoudige operatie is met weinig complicaties komt mijns inziens in het geheel niet overeen met de resultaten van het onderzoek. Bij twee patiënten wordt een nieuwe operatie verricht wegens foutieve schroefplaatsing, bij een niet nader aangegeven aantal patiënten is de mobilisatie vertraagd ten gevolge van penetratie van de schroef door het caput, eenmaal heeft foutieve plaatsing geleid tot het verrichten van een artroplastiek en eenmaal is er onvoldoende repositie van de fractuur verricht. Behalve deze technische problemen waren er: een tweede operatie in verband met een hematoom, zes gevallen van decubitus, twee van femurkopnecrose, een aantal oppervlakkige infecties en twee diepe infecties. Dat resulteert in een totaal van minstens 15 ernstige complicaties bij 51 patiënten.
Uit deze resultaten kan ik niet anders concluderen dan dat de gekozen behandelingswijze voor deze groep patiënten kennelijk niet voldoet.
(Geen onderwerp)
Enschede, maart 1993,
Wij danken collega Struben voor zijn reactie; zijn vragen en opmerkingen zijn zeker van belang bij de interpretatie van onze resultaten.
Bij concentratie op het onderdeel complicaties valt het totale aantal hiervan op. Hoewel het misschien niet duidelijk uit het artikel blijkt, deden deze complicaties zich echter voor bij een beperkt aantal patiënten. Bij één patiënt jonger dan 70 jaar bleek de foutieve plaatsing van de collumschroef mede een gevolg te zijn van onvoldoende repositie. Na een tweede operatie is deze patiënt restloos genezen. De overige complicaties traden op bij 5 patiënten ouder dan 70 jaar. Juist deze groep patiënten heeft een vergroot risico; immers, bij deze patiënten met soms een matige tot slechte algemene lichamelijke toestand kan een relatief lichte complicatie leiden tot wondinfecties en pulmonale en urineweginfecties, terwijl een verdere achteruitgang mede tot decubitus kan leiden.
Overigens mag niet uit het oog worden verloren dat het hier om niet-electief geopereerde patiënten ging. Men kan deze groep traumapatiënten dan ook slecht vergelijken met een electief te opereren groep patiënten die in aanmerking komt voor bijvoorbeeld een totale heupartroplastiek.
De uiteindelijke resultaten, die bij 31 van de 32 patiënten (97%) als goed waren te classificeren, kunnen derhalve de conclusies duidelijk ondersteunen.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1993,
In hun artikel maken collegae Bertelink et al., na een betrekkelijk eenvoudig onderzoek, een einde aan de wijdverspreide mening dat een dynamische compressieschroef meer volume zou hebben dan de andere osteosynthesematerialen en dat daardoor meer kans zou bestaan op een avasculaire necrose van de femurkop bij gebruik van deze schroef.
Dat dit niet het geval is werd ook al in 1989 door Hegge et al. aangetoond.1 Het is alleen jammer dat Bertelink et al. bij de beschrijving van de operatietechniek niet vermelden dat een secundaire dislocatie van de femurkop te vermijden is door de femurkop peroperatief te fixeren met één Kirschner-draad. Hierdoor wordt de rotatie van de femurkop tijdens het inbrengen van de heupschroef voorkomen. Deze vermindering van de kans op dislocatie na een zorgvuldige fractuurrepositie vermindert ook de kans op avasculaire necrose van de femurkop. De auteurs vermelden dit terecht in hun conclusies.
Het operatief behandelen van stabiele, geïnclaveerde, mediale collum femoris-fracturen (Pauwels type I) is overbodig. Deze fracturen kan men, met een goed resultaat, functioneel conservatief behandelen.2
Hegge HGJ, Hatten S, Patka P, Breederveld RS, Mourik JC van. Results of dynamic hipscrew osteosynthesis for intracapsular fractures of the femoral neck. Neth J Surg 1989; 41: 27-30.
Raaymakers ELFB. Functional treatment of impacted femoral neck. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1988. Proefschrift.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1993,
Met belangstelling heb ik kennis genomen van het artikel van Bertelink et al. Op grond van hun onderzoek komen de auteurs tot de conclusie dat de dynamische heupschroef (DHS) het ideale implantaat is voor elk type mediale collumfractuur bij afwezigheid van coxartrose en bij patiënten jonger dan 70 jaar. Tegen de interpretatie van de onderzoeksgegevens zijn echter enkele bezwaren in te brengen.
De frequentste en moeilijkst te beïnvloeden complicatie na mediale collumfracturen is avasculaire kopnecrose. Bij het merendeel der patiënten treedt dit fenomeen in de eerste 2 jaar na het ongeval op; de rest van de radiologisch duidelijke vormveranderingen wordt echter pas na 2 tot 8 jaar zichtbaar. Als minimale observatieperiode moet daarom 3 jaar aangehouden worden. Een kopnecrosefrequentie van 7,4% (2 van de 27 patiënten met een Garden III- en IV-fractuur, zoals gevonden in het onderhavige onderzoek, is zoveel lager dan de in de literatuur vermelde (25-35%) dat de duur van de follow-up wel een rol moet spelen.
Bijna de helft (47,1%) van de beschreven fracturen is niet gedisloqueerd (Garden I en II), waarmee de samenstelling van de groep wel erg gunstig is. Immers, de behandeling van geïnclaveerde fracturen mag dan nog controversieel zijn, over de gunstige prognose van zowel de niet-operatieve als de operatieve behandeling bestaat eenstemmigheid.12 Het echte probleem is de gedisloqueerde mediale collumfractuur. Resultaten van een behandelingsmethode dienen daarom altijd gedifferentieerd naar type fractuur beschreven te worden om de waarde ervan te kunnen beoordelen.
Ik ben een voorstander van het gebruik van de kop-halsprothese bij patiënten met een gedisloqueerde fractuur boven de (biologische) leeftijd van 70 jaar. Van deze patiënten is 60% na 5 jaar overleden, terwijl het totaal van de vroege en late complicaties die een tweede interventie noodzakelijk maakten 10% bedraagt.3 Overal in de wereld – ook in Nederland – neigt men meer en meer naar de osteosynthese met behoud van de eigen dijbeenkop ook bij oudere patiënten. De weinige gerandomiseerde onderzoeken waarin de resultaten van prothese en osteosynthese worden vergeleken, rechtvaardigen deze tendens voorlopig niet. Soreide et al. vonden bij een vergelijkbare sterfte en morbiditeit 22% reoperaties in de osteosynthesegroep tegenover 5,5% in de prothesegroep.4 Bij Van Vugt zijn deze percentages respectievelijk 28,7 en 13,6, eveneens bij vergelijkbare sterfte.5
De auteurs adviseren zelf ook het toepassen van de DHS te beperken tot patiënten jonger dan 70 jaar. Wellicht doen zij dat op grond van hun bevindingen bij de 11 patiënten ouder dan 70 jaar, al blijkt dat niet uit het artikel. Het zou daarom informatief zijn geweest indien zij de resultaten gerelateerd hadden aan leeftijd.
Ondanks deze kritische opmerkingen ben ik toch geïmponeerd door de goede resultaten bij deze kleine groep. Met belangstelling kijk ik dan ook uit naar het vervolgonderzoek, waarin hopelijk een voldoende lange follow-up-duur in acht genomen wordt.
Raaymakers ELFB. Functional treatment of impacted femoral neck fractures. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1988. Proefschrift.
Stromqvist B. Femoral neck fracture fixation with hook-pins. Acta Orthop Scand 1992; 63: 282-7.
Postma JH, Raaymakers ELFB. Vijfjaarsresultaten van de kop-halsprothese bij collumfracturen. [LITREF JAARGANG="1985" PAGINA="1608-16"]Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 1611.[/LITREF]
Søreide O, Mölster A, Raugstad TS. Internal fixation versus primary prosthetic replacement in acute femoral neck fractures. A prospective, randomized study. Br J Surg 1979; 66: 56-60.
Vugt AB van. The unsolved fracture. Nijmegen, 1991. Proefschrift.
(Geen onderwerp)
Enschede, januari 1993,
Wij zijn collegae Patka en Raaymakers zeer erkentelijk voor hun kritische kanttekening bij ons artikel.
Inderdaad is het definitieve resultaat na een mediale collum femoris-fractuur afhankelijk van de leeftijd de ernst van de fractuur (dislocatie) en de duur van de posttraumatische fase, maar ook van de chirurgische therapie. De gemiddelde follow-up-duur na de reconstructie in ons artikel is inderdaad korter dan 2 tot 8 jaar; de resultaten tot nu toe lijken echter zeer bemoedigend.
Dat de therapie van keuze voor de mediale collum femoris-fractuur voor patiënten met een (biologische) leeftijd jonger dan 70 jaar de DHS blijkt te zijn, mits goede repositie en operatie binnen 6 uur geschied zijn, dachten wij duidelijk naar voren te hebben gebracht.
Voor patiënten ouder dan 70 jaar kiezen wij de hemi-artroplastiek, hoewel inderdaad de DHS hier mogelijk een plaats zou hebben. Het nadeel van een dijbeenkopsparende operatie bij oudere patiënten hangt samen met de zeer trage wijze waarop de eventuele kopnecrose zich aandient. Een relatief lange periode van toenemende pijn gaat vooraf aan de beslissing om uiteindelijk na reconstructieve operatie over te gaan tot een gewrichtsvervangend operatie. Dit betekent voor de oudere patiënten een belangrijk verlies aan levensvreugde bij een relatief beperkte levensverwachting.