Samenvatting
Mediale collum femoris-fracturen zijn fracturen met een hoge incidentie bij de oudere patiënt van vooral het vrouwelijke geslacht. Gedateerde osteosynthesetechnieken hadden vaak pseudartrose en femurkopnecrose als complicaties. Vanwege deze complicaties is men in de jaren zeventig overgegaan tot de primaire vervanging van de femurkop door middel van een hemi-artroplastiek, een techniek met eveneens vele complicaties.
Met de ontwikkeling van de dynamische heupschroef voor pertrochantaire en subtrochantaire femurfracturen is tevens een nieuwe techniek voor het stabiliseren van mediale collum femoris-fracturen geïntroduceerd.
In een retrospectief onderzoek, met een gemiddelde folluw-up-duur van 3,4 jaar (uiterste waarden: 3 maanden-6 jaar; mediaan: 3,6 jaar), over 51 patiënten met een mediale collum femoris-fractuur bij wie de DHS-techniek werd toegepast, werden de postoperatieve complicaties op korte en lange termijn (femurkopnecrose en pseudartrose) onderzocht. De meest voorkomende complicaties op korte termijn waren hematoom (10 patiënten), de noodzaak van bloedtransfusie (10), decubitus (6), wondinfectie (5), en urineweginfectie (5). Femurkopnecrose werd bij 2 patiënten ≥ 30 dagen na de operatie waargenomen. Pseudartrose werd niet gezien.
Vanwege het geringe percentage complicaties mag geconcludeerd worden dat DHS-osteosynthese, mits de indicatie goed gesteld wordt, als middel van eerste keus beschouwd kan worden bij mediale collum femoris-fracturen.
artikel
Inleiding
Proximale femurfracturen komen op alle leeftijden voor, vooral bij oudere vrouwen.1 Hoogendoorn stelde in 1982 dat 10.000 keer per jaar de diagnose ‘heupfractuur’ gesteld wordt. In 75 van de gevallen betreft het een patiënt die ouder is dan 75 jaar. Elk jaar neemt de incidentie procentueel toe. De oorzaken hiervoor zijn de toenemende vergrijzing van de bevolking en de mate van osteoporose die op oudere leeftijd optreedt.
Van de proximale femurfracturen (daaronder vallen collum femoris-fracturen, per- en subtrochantaire fracturen) neemt de behandeling van mediale collum femoris-fracturen een eigen plaats in. Door de fragiele vascularisatie van caput en collum femoris bestaat een betrekkelijk grote kans op avasculaire femurkopnecrose en pseudartrose.2
Achtergronden
Anatomie en vascularisatie
Het proximale gedeelte van het femur bestaat uit het caput, het collum, het trochantermassief (trochanter major en minor) en het subtrochantaire deel van het femur. Het gewrichtskapsel loopt van de rand van het acetabulum naar de femurhals. Aan de anterieure zijde is het kapsel geïnsereerd op de linea intertrochanterica en aan de posterieure zijde op het collum femoris (figuur 1).
De vascularisatie van het caput femoris wordt, op oudere leeftijd, door 3 verschillende groepen arteriën verzorgd:
– In het ligamentum capitis femoris loopt de ramus acetabularis van de A. circumflexa femoris medialis.
– Horizontaal in het collumgebied lopen de arteriën uit de fossa trochanterica naar het caput femoris.
– Klinisch van het grootste belang zijn de juxtacapsulaire arteriën, die van lateraal af het caput, het collum en het gewrichtskapsel verzorgen.
Fractuurgenezing is mede afhankelijk van de arteriële vascularisatie. Bij een laterale collum femoris-fractuur blijft het collum arterieel verzorgd door de aan dorsale zijde lopende juxtacapsulaire vaten. Bij een mediale fractuur zonder dislocatie blijven de juxtacapsulaire vaten intact. Bij een mediale fractuur met dislocatie is het collum alleen eventueel nog gevasculariseerd door vaten uit het ligamentum capitis femoris, aangezien de arteriële voorziening door de juxtacapsulaire vaten verstoord is. Een onvoldoende ontwikkelde ramus acetabularis van de A. circumflexa femoris medialis heeft femurkopnecrose of pseudartrose als gevolg.
Indeling van de collum femoris-fracturen
De fracturen zijn te onderscheiden in:
– Mediale collumfracturen. De mediale collum femoris-fracturen zijn de fracturen die binnen de aanhechting van het gewrichtskapsel gesitueerd zijn. Garden maakte een indeling afhankelijk van de mate van dislocatie van de fractuur (figuur 2). Pauwels gaat uit van de hoek die de fractuurlijn maakt met de denkbeeldige horizontale lijn tussen beide spinae iliacae anteriores superiores op de voor-achterwaartse röntgenfoto. Hoe groter de hoek, des te groter de disloquerende kracht wordt (figuur 3).
– Laterale collum femoris-fracturen. Dit zijn de fracturen die distaal van de insertie van het gewrichtskapsel, maar nog in het collum femoris gesitueerd zijn.
De historie van de behandeling van mediale collumfracturen
In 1858 bracht Bernard von Langenbeck een zilveren pen in bij een patiënt met een mediale collum femoris-fractuur. Sindsdien is er discussie over conservatieve of operatieve therapie. Rond 1920 ontwikkelde prof.W.Noordenbos te Amsterdam het autogene bottransplantaat (de fibulaspaan) als alternatief voor de gipsbroek. In 1931 werd met de ontwikkeling van de drievleugelige pen van Smith-Petersen de discussie in het voordeel van operatieve therapie beslecht.3 Bij collum femoris-fracturen kreeg primaire vervanging van het caput femoris door middel van een endoprothese de voorkeur, toen in de jaren zeventig bekend werd dat het optreden van avasculaire femurkopnecrose en pseudartrose met de ernst van dislocatie correleerde.4 Tabel 1 geeft een overzicht van de voor- en de nadelen van hemi-artroplastiek.
De dynamische heupschroef
In 1979 werd de dynamische heupschroef (DHS) voor sub- en pertrochantaire femurfracturen geïntroduceerd.5-7 Deze bestaat uit een schroef die door het trochantermassief in het caput van het femur gedraaid wordt. Aaneensluitend wordt een plaat met een kraag waarin de schroef kan glijden op de femurschacht bevestigd. Vervolgens kan met behulp van een compressieschroefje druk op beide fractuureinden worden uitgeoefend (figuur 4). Met deze fixatiemethode is het tevens mogelijk mediale collum femoris-fracturen te stabiliseren.8
Patiënten kunnen met deze operatietechniek veilig en snel worden gemobiliseerd, mits de operatie vakkundig en zorgvuldig wordt uitgevoerd.9 Voor een jonge patiënt, die wij niet graag blootstellen aan de nadelen van een hemi-artroplastiek, is van belang of er bij een DHS sprake is van een hoge morbiditeit ten gevolge van femurkopnecrose en pseudartrose. Ook kan het caput gestabiliseerd worden met behulp van 3 spongiosaschroeven of met een Gamma-‘nail’ (figuur 5). Een voordeel van de 3 spongiosaschroeven zou zijn dat deze minder volume innemen en daardoor minder kans op femurkopnecrose zouden geven. Metingen wijzen echter uit dat de schroef van de DHS, in vergelijking met die van de 3 spongiosaschroeven (ongecanuleerd) en de Gamma-nail, het geringste volume heeft (respectievelijk 4,44, 4,69 en 7,43 ml).10
Wij onderzochten het resultaat van de DHS bij patiënten met een mediale collum femoris-fractuur.
PatiËnten en methoden
In de periode 1984-1989 werd bij 51 patiënten met een mediale collum femoris-fractuur DHS-fixatie verricht. Voor deze ingreep kwamen in aanmerking patiënten niet ouder dan 70 jaar zonder ernstige vorm van coxartrosis. Voldeden de patiënten niet aan deze criteria dan werden zij behandeld met een kop-halsprothese of met een totale artroplastiek. Er werd naar gestreefd om binnen 6 uur na ontstaan van de fractuur de DHS te plaatsen.
Van de patiënten kreeg 74 epidurale of spinale anesthesie. Alle patiënten werden onder bescherming van antibiotica geopereerd. Tevens werd een extensietafel en een C-boog-beeldversterker voor de repositie en de fixatie gebruikt (er werden anterieur-posterieure en laterale opnamen gemaakt). De repositie werd in alle gevallen uiterst nauwkeurig zonder compromis uitgevoerd, totdat een normale anatomische stand van de fractuurdelen werd bereikt. Ter trombosepreventie werd 1 dag postoperatief gestart met orale anticoagulantia.
In mei 1990 werden de patiënten retrospectief onderzocht. De gemiddelde follow-up-duur bedroeg 3,4 jaar (uiterste waarden: 3 maand-6 jaar; mediaan: 3,6 jaar).
Resultaten en beschouwing
De man:vrouw-verhouding in de groep patiënten bedroeg 1:1,6. De gemiddelde leeftijd bedroeg 62,4 jaar (uiterste waarden: 21-85; tabel 2). Van de patiënten waren 11 ouder dan 70 jaar. Deze patiënten hadden een veel jongere biologische leeftijd, afgemeten aan de algemene mobiliteit en de botopbouw. Tabel 3 geeft de indeling van de fracturen naar Pauwels en Garden op grond van de röntgenfoto's direct na het ongeval. Barnes et al. beschreven in een onderzoek van 1503 patiënten dat avasculaire femurkopnecrose vooral voorkomt bij de Pauwels III- en de Garden III- en IV-fracturen.11 Vier van de fracturen bij onze patiënten waren pathologisch ten gevolge van carcinoommetastasen.
Complicaties op korte termijn (
Tabel 4 geeft een overzicht van de complicaties op korte termijn. De postoperatieve hematomen werden grotendeels conservatief behandeld. Bij 8 van de patiënten bij wie postoperatief bloedtransfusie nodig bleek, was tevens een hematoom aanwezig. De postoperatieve cardiologische en pulmonale complicaties liepen uiteen van ritmestoornissen tot stilstanden en van exacerbaties van CARA tot totale respiratoire insufficiëntie. Wondinfecties betroffen oppervlakkige wondinfecties die met antibiotica behandeld konden worden. Tevens werden hieronder de wond-dehiscenties gerekend, die als geïnfecteerd werden beschouwd en als zodanig behandeld. Bij 3 patiënten was opnieuw chirurgische interventie noodzakelijk: 1 maal was de oorzaak hiervan een groot hematoom, dat moest worden geëvacueerd. Bij de 2 andere patiënten bleek de plaatsing van de schroef na röntgencontrole niet juist. Bij 6 patiënten werd in de 30 dagen na operatie decubitus aan een hak of de regio sacralis geconstateerd; 2 van deze patiënten waren vóór de operatie al zeer matig mobiel (1 liep met 2 krukken en de andere was bedlegerig). Eén van dezen behoorde tot de groep overleden patiënten. Bij 5 patiënten trad postoperatief een urineweginfectie op. Na het afnemen van een urinekweek werd bij allen gestart met antibiotische therapie.
De consequentie van foute plaatsing van de schroef was heroperatie (in het geval dat de schroef naast het caput terecht was gekomen) of conservatieve behandeling (in het geval dat de schroef door het caput heen gedraaid was). Bij de patiënt die dit laatste overkwam, was de schroef slechts in zo geringe mate door het caput gedraaid dat het verantwoord was de patiënt onbelast te mobiliseren en te laten oefenen, en het osteosynthesemateriaal te verwijderen nadat de fractuur geconsolideerd was. Bij 1 patiënt bij wie de schroef totaal naast het caput geplaatst was, werd in tweede instantie een hemi-artroplastiek verricht.
Twee patiënten van de onderzochte groep overleden binnen 30 dagen na de ingreep aan cardiopulmonale complicaties.
De postoperatieve mobiliteit
Met de DHS-osteosynthese wordt een oefenstabiele en op korte termijn belastbare fixatie bereikt. Het postoperatieve beleid is erop gericht om de patiënten zo snel mogelijk te mobiliseren teneinde complicaties van de immobilisatie te voorkomen. De patiënten werden met het oog op eventuele femurkopnecrose en pseudartrose zeer voorzichtig gemobiliseerd. Na gemiddeld 7 dagen werden de patiënten onbelast met behulp van een looprekje of krukken gemobiliseerd. Na gemiddeld 55 dagen werden de patiënten 100 belast gemobiliseerd.
Vermeld dient te worden dat vooral de eerste jaren (1984 en 1985) van behandeling met de DHS-fixatie, in navolging van de behandeling met een kop-halsprothese, direct postoperatief een aantal dagen een zweefverband werd aangelegd. In de periode 1986-1989 was dit niet meer het geval en werd ernaar gestreefd de patiënten de dag na operatie te mobiliseren.
Complicaties op lange termijn (? 30 dagen)
Avasculaire femurkopnecrose trad bij 2 patiënten (3,9) op (zie tabel 4). Van 1 patiënt met femurkopnecrose liet de postoperatieve röntgencontrolefoto een matige stand van de fractuur zien. Het caput femoris was gekanteld en er bestond een ernstige diastase van de fractuurlijnen. Bij de andere patiënt kon röntgenologische geen oorzaak voor de femurkopnecrose gevonden worden. Bij beide patiënten werd de fractuur als Pauwels III en (of) Garden IV geclassificeerd. Bij deze patiënten werd een totale artroplastiek verricht. Bij geen enkele patiënt ontstond pseudartrose.
Bij 2 patiënten trad diepe infectie op; dit betrof ‘geïnfecteerd osteosynthesemateriaal’, hetgeen uiteraard verwijderd werd. Bij 1 van dezen was de fractuur reeds geconsolideerd, zodat men kon volstaan met het verwijderen van de DHS. De andere had een gemetastaseerd mammacarcinoom. De patiënt werd na de ingreep bedlegerig en overleed kort daarna aan de complicaties van het gemetastaseerde carcinoom.
Voor de periode van overlijden op lange termijn werd een periode van 30 dagen tot 6 maanden na de operatie genomen, daar Fitts et al. in 1959 beschreven dat na 6 maanden de levensverwachting met proximale femurfractuur gelijk is aan de levensverwachting zonder een dergelijke fractuur.12
Mobiliteit voor versus na de operatie (op lange termijn)
De mobiliteit voor en na de operatie werd geregistreerd naar voorbeeld van het proefschrift van Verberne over collum femoris-fracturen bij bejaarden.4 De mobiliteit werd als volgt ingedeeld:
– Goed: patiënt kan lopen zonder hulpmiddelen.
– Redelijk: patiënt kan lopen met 1 stok of armsteun.
– Matig: patiënt kan lopen met 2 stokken of met een looprek.
– Slecht: patiënt kan niet op eigen kracht lopen, met andere woorden, is bedlegerig en (of) rolstoelafhankelijk.
Tabel 5 geeft een overzicht van de mobiliteit: de overledenen zijn buiten beschouwing gelaten alsmede de patiënten met meer dan 1 fractuur, met pathologische fracturen en de patiënten ouder dan 70 jaar. Van de patiënten liep 96,9 goed tot redelijk, en bijna 80 van hen zonder hulpmiddelen. Dit is een zeer bevredigend resultaat. Vermeld dient te worden dat de ene patiënt met het uiteindelijk matige resultaat de reeds genoemde patiënt met femurkopnecrose was. Tevens hadden 2 van de patiënten uit de ‘redelijk’-groep een follow-up-duur van ongeveer 6 maanden, zodat de eindsituatie nog niet bereikt was.
Conclusies
Wij komen tot de volgende conclusies:
– De DHS-fixatie bij mediale collum femoris-fracturen is een technisch eenvoudige operatie met weinig complicaties.
– Mits de indicatie juist gesteld wordt, kan de DHS-fixatie bij mediale collum femoris-fracturen als behandeling van eerste keus gebruikt worden.
– De indicaties zijn: een leeftijd van de patiënt
– Alle soorten mediale collum femoris-fracturen zijn geschikt voor DHS-fixatie, maar er is een extra risico voor femurkopnecrose bij de Pauwels III- en Garden IIIen IV-fracturen.
– Vóór het plaatsen van de DHS dient zorgvuldige repositie te geschieden.
Literatuur
Hoogendoorn D. Enkele aspecten over 64.453 fracturen vanhet proximale uiteinde van het femur (collum plus trochantergebied),1967-1979. Ned Tijdschr Geneeskd 1982;126: 963-8.
Donk EB. Enige beschouwingen over de fractura collifemoris medialis en de necrosis capitis femoris. Amsterdam, 1964.Proefschrift.
Smith-Petersen MN. Intracapsular fractures of the neck ofthe femur, treatment by internal fixation. Arch Surg 1931; 23:715-59.
Verberne GHM. Enkele aspecten van bejaarde patiëntenmet fractura colli femoris. Amsterdam, 1985. Proefschrift.
Regazzoni P, Ruedi Th, Winquist R, Allgower M. The dynamichip screw implant system. Berlin: Springer, 1985.
Siebler G, Bonnaire F, Kuner EH. Intraoperative undfrühe postoperative Komplikationen bei der Osteosynthese pertrochantererFemurfrakturen mit der DHS. Unfallchirurg 1987; 90: 407-11.
Esser MP, Kassab JY, Jones DHA. Trochanteric fractures ofthe femur. J Bone Joint Surg (Br) 1986; 68: 557-60.
Sulmoni M, Martinoli S. Zur Osteosynthese vonSchenkelhalsfrakturen mit der dynamischen Huftschraube (DHS). Helv Chir Acta1987; 54: 435-41.
Vugt AB van. The unsolved fracture. Nijmegen, 1991.Proefschrift.
Bertelink BP, Stapert JWJL, Vierhout PAM, Hoogendam IJ.Gebruik van de DHS bij mediale collum femoris fracturen (abstract). In:Chirurgendagen ‘91, samenvattingen. Utrecht: Nederlandse Verenigingvoor HeelkundeImedex, 1991.
Barnes R, Brown JT, Garden RS, Nicoll EA, Goda DF.Subcapital fractures of the femur. A prospective study. J Bone Joint Surg(Br) 1976; 58: 2-24.
Fitts WT, Lehr HB, Schor S, Roberts B. Life expectancyafter fracture of the hip. Surg Gynecol Obstet 1959; 108:7.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Velp, januari 1993,
Met enige verbazing heb ik het artikel van collega Bertelink et al. gelezen (1993; 81-5). Naar mijn mening zijn de conclusies niet gebaseerd op de in het artikel beschreven resultaten.
De conclusie dat fixatie met de dynamische heupschroef bij mediale collumfracturen een technisch eenvoudige operatie is met weinig complicaties komt mijns inziens in het geheel niet overeen met de resultaten van het onderzoek. Bij twee patiënten wordt een nieuwe operatie verricht wegens foutieve schroefplaatsing, bij een niet nader aangegeven aantal patiënten is de mobilisatie vertraagd ten gevolge van penetratie van de schroef door het caput, eenmaal heeft foutieve plaatsing geleid tot het verrichten van een artroplastiek en eenmaal is er onvoldoende repositie van de fractuur verricht. Behalve deze technische problemen waren er: een tweede operatie in verband met een hematoom, zes gevallen van decubitus, twee van femurkopnecrose, een aantal oppervlakkige infecties en twee diepe infecties. Dat resulteert in een totaal van minstens 15 ernstige complicaties bij 51 patiënten.
Uit deze resultaten kan ik niet anders concluderen dan dat de gekozen behandelingswijze voor deze groep patiënten kennelijk niet voldoet.
(Geen onderwerp)
Enschede, maart 1993,
Wij danken collega Struben voor zijn reactie; zijn vragen en opmerkingen zijn zeker van belang bij de interpretatie van onze resultaten.
Bij concentratie op het onderdeel complicaties valt het totale aantal hiervan op. Hoewel het misschien niet duidelijk uit het artikel blijkt, deden deze complicaties zich echter voor bij een beperkt aantal patiënten. Bij één patiënt jonger dan 70 jaar bleek de foutieve plaatsing van de collumschroef mede een gevolg te zijn van onvoldoende repositie. Na een tweede operatie is deze patiënt restloos genezen. De overige complicaties traden op bij 5 patiënten ouder dan 70 jaar. Juist deze groep patiënten heeft een vergroot risico; immers, bij deze patiënten met soms een matige tot slechte algemene lichamelijke toestand kan een relatief lichte complicatie leiden tot wondinfecties en pulmonale en urineweginfecties, terwijl een verdere achteruitgang mede tot decubitus kan leiden.
Overigens mag niet uit het oog worden verloren dat het hier om niet-electief geopereerde patiënten ging. Men kan deze groep traumapatiënten dan ook slecht vergelijken met een electief te opereren groep patiënten die in aanmerking komt voor bijvoorbeeld een totale heupartroplastiek.
De uiteindelijke resultaten, die bij 31 van de 32 patiënten (97%) als goed waren te classificeren, kunnen derhalve de conclusies duidelijk ondersteunen.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1993,
In hun artikel maken collegae Bertelink et al., na een betrekkelijk eenvoudig onderzoek, een einde aan de wijdverspreide mening dat een dynamische compressieschroef meer volume zou hebben dan de andere osteosynthesematerialen en dat daardoor meer kans zou bestaan op een avasculaire necrose van de femurkop bij gebruik van deze schroef.
Dat dit niet het geval is werd ook al in 1989 door Hegge et al. aangetoond.1 Het is alleen jammer dat Bertelink et al. bij de beschrijving van de operatietechniek niet vermelden dat een secundaire dislocatie van de femurkop te vermijden is door de femurkop peroperatief te fixeren met één Kirschner-draad. Hierdoor wordt de rotatie van de femurkop tijdens het inbrengen van de heupschroef voorkomen. Deze vermindering van de kans op dislocatie na een zorgvuldige fractuurrepositie vermindert ook de kans op avasculaire necrose van de femurkop. De auteurs vermelden dit terecht in hun conclusies.
Het operatief behandelen van stabiele, geïnclaveerde, mediale collum femoris-fracturen (Pauwels type I) is overbodig. Deze fracturen kan men, met een goed resultaat, functioneel conservatief behandelen.2
Hegge HGJ, Hatten S, Patka P, Breederveld RS, Mourik JC van. Results of dynamic hipscrew osteosynthesis for intracapsular fractures of the femoral neck. Neth J Surg 1989; 41: 27-30.
Raaymakers ELFB. Functional treatment of impacted femoral neck. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1988. Proefschrift.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1993,
Met belangstelling heb ik kennis genomen van het artikel van Bertelink et al. Op grond van hun onderzoek komen de auteurs tot de conclusie dat de dynamische heupschroef (DHS) het ideale implantaat is voor elk type mediale collumfractuur bij afwezigheid van coxartrose en bij patiënten jonger dan 70 jaar. Tegen de interpretatie van de onderzoeksgegevens zijn echter enkele bezwaren in te brengen.
De frequentste en moeilijkst te beïnvloeden complicatie na mediale collumfracturen is avasculaire kopnecrose. Bij het merendeel der patiënten treedt dit fenomeen in de eerste 2 jaar na het ongeval op; de rest van de radiologisch duidelijke vormveranderingen wordt echter pas na 2 tot 8 jaar zichtbaar. Als minimale observatieperiode moet daarom 3 jaar aangehouden worden. Een kopnecrosefrequentie van 7,4% (2 van de 27 patiënten met een Garden III- en IV-fractuur, zoals gevonden in het onderhavige onderzoek, is zoveel lager dan de in de literatuur vermelde (25-35%) dat de duur van de follow-up wel een rol moet spelen.
Bijna de helft (47,1%) van de beschreven fracturen is niet gedisloqueerd (Garden I en II), waarmee de samenstelling van de groep wel erg gunstig is. Immers, de behandeling van geïnclaveerde fracturen mag dan nog controversieel zijn, over de gunstige prognose van zowel de niet-operatieve als de operatieve behandeling bestaat eenstemmigheid.12 Het echte probleem is de gedisloqueerde mediale collumfractuur. Resultaten van een behandelingsmethode dienen daarom altijd gedifferentieerd naar type fractuur beschreven te worden om de waarde ervan te kunnen beoordelen.
Ik ben een voorstander van het gebruik van de kop-halsprothese bij patiënten met een gedisloqueerde fractuur boven de (biologische) leeftijd van 70 jaar. Van deze patiënten is 60% na 5 jaar overleden, terwijl het totaal van de vroege en late complicaties die een tweede interventie noodzakelijk maakten 10% bedraagt.3 Overal in de wereld – ook in Nederland – neigt men meer en meer naar de osteosynthese met behoud van de eigen dijbeenkop ook bij oudere patiënten. De weinige gerandomiseerde onderzoeken waarin de resultaten van prothese en osteosynthese worden vergeleken, rechtvaardigen deze tendens voorlopig niet. Soreide et al. vonden bij een vergelijkbare sterfte en morbiditeit 22% reoperaties in de osteosynthesegroep tegenover 5,5% in de prothesegroep.4 Bij Van Vugt zijn deze percentages respectievelijk 28,7 en 13,6, eveneens bij vergelijkbare sterfte.5
De auteurs adviseren zelf ook het toepassen van de DHS te beperken tot patiënten jonger dan 70 jaar. Wellicht doen zij dat op grond van hun bevindingen bij de 11 patiënten ouder dan 70 jaar, al blijkt dat niet uit het artikel. Het zou daarom informatief zijn geweest indien zij de resultaten gerelateerd hadden aan leeftijd.
Ondanks deze kritische opmerkingen ben ik toch geïmponeerd door de goede resultaten bij deze kleine groep. Met belangstelling kijk ik dan ook uit naar het vervolgonderzoek, waarin hopelijk een voldoende lange follow-up-duur in acht genomen wordt.
Raaymakers ELFB. Functional treatment of impacted femoral neck fractures. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1988. Proefschrift.
Stromqvist B. Femoral neck fracture fixation with hook-pins. Acta Orthop Scand 1992; 63: 282-7.
Postma JH, Raaymakers ELFB. Vijfjaarsresultaten van de kop-halsprothese bij collumfracturen. [LITREF JAARGANG="1985" PAGINA="1608-16"]Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 1611.[/LITREF]
Søreide O, Mölster A, Raugstad TS. Internal fixation versus primary prosthetic replacement in acute femoral neck fractures. A prospective, randomized study. Br J Surg 1979; 66: 56-60.
Vugt AB van. The unsolved fracture. Nijmegen, 1991. Proefschrift.
(Geen onderwerp)
Enschede, januari 1993,
Wij zijn collegae Patka en Raaymakers zeer erkentelijk voor hun kritische kanttekening bij ons artikel.
Inderdaad is het definitieve resultaat na een mediale collum femoris-fractuur afhankelijk van de leeftijd de ernst van de fractuur (dislocatie) en de duur van de posttraumatische fase, maar ook van de chirurgische therapie. De gemiddelde follow-up-duur na de reconstructie in ons artikel is inderdaad korter dan 2 tot 8 jaar; de resultaten tot nu toe lijken echter zeer bemoedigend.
Dat de therapie van keuze voor de mediale collum femoris-fractuur voor patiënten met een (biologische) leeftijd jonger dan 70 jaar de DHS blijkt te zijn, mits goede repositie en operatie binnen 6 uur geschied zijn, dachten wij duidelijk naar voren te hebben gebracht.
Voor patiënten ouder dan 70 jaar kiezen wij de hemi-artroplastiek, hoewel inderdaad de DHS hier mogelijk een plaats zou hebben. Het nadeel van een dijbeenkopsparende operatie bij oudere patiënten hangt samen met de zeer trage wijze waarop de eventuele kopnecrose zich aandient. Een relatief lange periode van toenemende pijn gaat vooraf aan de beslissing om uiteindelijk na reconstructieve operatie over te gaan tot een gewrichtsvervangend operatie. Dit betekent voor de oudere patiënten een belangrijk verlies aan levensvreugde bij een relatief beperkte levensverwachting.