De chirurgische behandeling van acute pancreatitis

Rotterdam, november 1986,

Met belangstelling hebben wij het artikel van Roumen, De Boer en Oey gelezen (1986;2126-9). Eens te meer is de slechte prognose van acute hemorragisch-necrotiserende pancreatitis geïllustreerd. Verbeterde intensive care-methoden hebben de sterfte niet duidelijk verlaagd: in het St. Clara Ziekenhuis te Rotterdam bedroeg de sterfte onder de patiënten met acute pancreatitis (met inbegrip van de oedemateuze variant) behandeld in de periodes 1976-1980 (n = 69) en 1981-1985 (n = 62) resp. 16 en 15%. Wel is er, zoals Roumen et al. ook hebben vastgesteld, een verschuiving van de problematiek opgetreden: was er vroeger aanzienlijke sterfte binnen 48 uur ten gevolge van hemodynamische instabiliteit, thans zijn het vooral de later optredende septische verwikkelingen die de sterfte bepalen. Als bron van complicaties wordt algemeen de necrose van het pancreas en het peripancreatische weefsel beschouwd; het risico van infectie, voornamelijk door enterale flora, lijkt door débridement of resectie, al dan niet met algemene toediening van antibiotica, niet te kunnen worden beïnvloed.12 De indicatie tot operatie wordt dan ook steeds scherper gesteld.3 Hoe vaak werden bij de patiënten met acute hemorragisch-necrotiserende pancreatitis in het onderzoek van Roumen et al. Gram-negatieve infecties (intra- en extraperitoneaal) gevonden en in welke mate hebben deze wellicht bijgedragen tot het ‘multiple organ failure’?

Onzes inziens dient de behandeling van patiënten met acute hemorragisch-necrotiserende pancreatitis thans ook gericht te zijn op het voorkómen van genoemde complicaties door vermindering van de darmflora. Gesteund door experimenteel onderzoek behandelden wij onlangs 3 patiënten met intestinale lavage.4 De behandeling werd goed verdragen en bij geen van de patiënten ontwikkelden zich infectieuze complicaties. Natuurlijk is het aantal te gering om een oordeel te vellen over deze behandeling. Bovendien zijn er argumenten om selectieve darmdecontaminatie te prefereren. Op grond van deze overwegingen wordt een gerandomiseerde klinische studie voorbereid waarin selectieve darmdecontaminatie zal worden betrokken.

Nijmegen, december 1986,

De collegae Lange en Mud wijzen op een wellicht belangwekkende ontwikkeling bij de bestrijding van infectieuze complicaties bij patiënten met acute hemorragisch-necrotiserende pancreatitis. Zij vermelden niet hoe deze diagnose werd gesteld. Voorwaarde is naar onze mening dat de diagnose tijdens laparotomie wordt bevestigd. Het is belangrijk dat te benadrukken, omdat Lange en Mud bij het vermelden van de sterfte van patiënten met acute pancreatitis de oedemateuze vorm en de hemorragisch-necrotiserende vorm in één groep plaatsten. In de groep van de oedemateuze pancreatitis behoort echter geen sterfte op te treden.

In onze reeks van 28 patiënten met acute hemorragisch-necrotiserende pancreatitis werd 76 maal een positieve bloedkweek gevonden; slechts in 33% was er sprake van Gram-negatieve bacteriën. Er werden 103 positieve puskweken gevonden, met 59% Gram-negatieve bacteriën.

Met recht mag men zich afvragen of selectieve darmdecontaminatie een belangrijke bijdrage aan de overleving had kunnen geven. Gerandomiseerd prospectief onderzoek zal hier in de toekomst een uitspraak over kunnen doen, mits men bereid is de patiënten aan laparotomie te onderwerpen om de diagnose met zekerheid te stellen. Overigens stelden Goris et al. dat sepsis misschien niet de belangrijkste oorzaak voor het ontstaan van ‘multiple organ failure’ is.1