De betekenis van medische gegevens bij de beoordeling van arbeidsongeschiktheid

Eindhoven, januari 2002,

In zijn artikel gaat Knepper in op de betekenis van medische gegevens bij de beoordeling van arbeidsongeschiktheid (2002:6-8). Hij geeft een voorbeeld van de gang van zaken bij een beoordeling van een depressieve patiënt. Hierbij kunnen enkele serieuze kanttekeningen gemaakt worden.

- Het valt mij op dat bij vraagstellingen rond arbeidsongeschiktheid er zeer vaak voornamelijk gevraagd wordt naar de diagnose. Dat er dan ook bij een depressieve patiënt van alles misgaat met betrekking tot de beoordeling voor arbeidsongeschiktheid is geen wonder. De onderzoeker gaat per definitie nooit naar de werkplek toe, praat niet met de chef en zelfs vaak ook niet met de partner.

- Het is een bekend feit dat bij zelfstandig werkenden percentages arbeidsongeschiktheid voorkomen van 0-3% en dat bij degenen die in een dienstverband werken het percentage ligt tussen 3-25%. Ziekte is dus duidelijk een sociaal fenomeen en niet een geneeskundig probleem zodra het gaat over de relatie met arbeid.

- Bij keuringen rondom depressie ziet men vanzelfsprekend alleen de lichte tot matige depressies. Aangezien daar meestal relationele, reactieve dan wel situationele factoren een belangrijke rol spelen, is de beoordeling, afhankelijk van de situatie, totaal verschillend. Het zegt nauwelijks iets over de arbeidsgeschiktheid in een bepaalde situatie.

- In het boekje Je gevoel de baas trof ik als een eye-opener de oplossing aan.1 Het betrof een jonge, behoorlijk depressieve vrouw die door bleef werken, maar wel allerlei maatregelen had getroffen op het werk. In Nederland zou men in een dergelijke situatie uit gewoonte, dan wel uit schaamte, dan wel uit protest, thuis blijven zitten, met alle negatieve gevolgen van dien voor collega's et cetera.

- Omgaan met depressie vereist veel kennis en doorzettingsvermogen.

Uitvoerige voorlichting is noodzakelijk om ziektegedrag aan te pakken.2 Hoewel die er zeker zullen zijn, heb ik tot nu toe nog geen voorlichtingsprogramma's kunnen vinden over depressieve patiënten die willen doorwerken vanuit de bedrijfs- dan wel verzekeringsgeneeskunde.

Amsterdam, februari 2002,

Terecht signaleert collega Van der Beek dat in vraagstellingen aan behandelaars vaak voornamelijk gevraagd wordt naar de diagnose. Eén van de belangrijkste redenen daarvoor is dat de behandelend arts volgens de richtlijnen van de KNMG alleen mededelingen van feitelijke aard mag doen. Terecht vragen verzekeringsartsen dus niet naar de beperkingen of de arbeidsgeschiktheid; de behandelend arts heeft daar immers meestal geen enkel zicht op. Regelmatig komt het trouwens voor dat behandelend artsen zich daar toch over uitlaten, bijna zonder uitzondering om een claim van ‘hun patiënt’ te ondersteunen. Dergelijke uitspraken vormen een blok aan het been bij de claimbeoordeling en ook daarom stellen verzekeringsartsen zich terughoudend op. Het is zeker zo dat arbeidsongeschiktheid een multifactorieel fenomeen is, waarbij de ernst van stoornis of diagnose vaak een bescheiden rol speelt. De adviescommissie-Donner wijst erop dat de helft van de chronisch zieken werkend in zijn eigen levensonderhoud voorziet. Werkhervatting bij eenmaal bestaand verzuim hangt vooral samen met de kwaliteit van de relatie tussen werkgever en werknemer,1 en niet met de ernst van de stoornis of de medische behandeling. Uit de bekende ‘Netherlands mental health survey and incidence study’ (NEMESIS) kwam naar voren dat beperkingen vaak blijven bestaan als de psychische stoornis in remissie gaat. In hoeverre het aan bedrijfs- en verzekeringsartsen is voorlichting over werkhervatting bij depressie te geven vraag ik mij af. Als het probleem bij hen komt, is het vaak al te laat. Hoort de aandacht voor werkhervatting niet in de eerste plaats thuis bij de behandeling van depressie zelf? Of blijven wij de behandeling van ziekten dogmatisch scheiden van de behandeling van zieken, ondanks inmiddels één miljoen arbeidsongeschikten?

Amsterdam, april 2002,

Een keuring is ingrijpend, eenmalig en nauwelijks te corrigeren, en te vergelijken met een operatie, die men ook niet op grond van eenmalige mededelingen van de patiënt verricht. De patiënt zou volgens Knepper (2002:6-8, 686-7) zijn of haar eigen medische informatie moeten en kunnen aandragen (de patiënt is in dezelfde brief ‘zonder enige kennis van zaken’). Het kost echter soms grote moeite alle gegevens en vooral relevante gegevens over jaren bijeen te brengen. Bij een uitvoeringsinstantie kostte het mij ook moeite een volledig keuringsrapport los te krijgen.

Het eenmalige beoordelingsgesprek kan volstrekt onbetrouwbaar zijn. Velen kunnen een medische geschiedenis niet in één keer coherent vertellen, geen diagnosen noemen, niet aangeven waar medicijnen voor zijn, wanneer voor het laatst onderzoeken hebben plaatsgehad. Niet direct manifeste psychische defecten kunnen de weergave vertroebelen. Patiënten dissimuleren soms om hun werk niet te verliezen. Lichamelijk onderzoek zou weinig toevoegen; het kan ook nooit zo grondig worden uitgevoerd als door behandelaars. Maar dan moet men wél alle reeds beschreven beperkingen overnemen en strikt consistent zijn, dus over alle informatie beschikken.

Behandelinformatie zou weinig zeggen over belastbaarheid. Deze bestaat echter niet uit éénregelige diagnosen. Bij veel disciplines (bijvoorbeeld neurologie, neuropsychologie, revalidatie et cetera) rollen de beperkingen al uit de onderzoeken en observaties. Weten keuringsarts en arbeidsdeskundige het echt in één keer, zonder actuele informatie, beter?

Arbeidsdeskundig onderzoek, ook eenmalig, soms slechts op papier, behelst het invullen van belastbaarheidsprofielen. Gezonde sporters worden thans academisch-medisch begeleid. De reïntegratie-instituten zijn bij artsen nog weinig bekend, maar werken niet altijd volgens medisch model.

De Bont en Van den Brink (2002:686) vragen naar het waarom van het probleem met informatie. Zou men soms liever geen kennis nemen van beperkingen waar men niet omheen zou kunnen? Arbo- en verzekeringsartsen beschrijven vaak de vage gevallen die blijkbaar gemakkelijk in aanmerking kunnen komen voor een uitkering op grond van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO). Behandelaars zien velen met meetbare, invaliderende aandoeningen, in eindeloze procedures, waarin gebrek aan informatie en overleg een rol speelt.

Amsterdam, april 2002,

Het wettelijk recht op medische informatie en instemming is nadrukkelijk vastgelegd. De wet maakt geen uitzondering voor mensen die slecht zijn opgeleid of die de Nederlandse taal niet goed beheersen. Waarom zouden de meeste patiënten hun gegevens dan niet zelf kunnen aandragen? Dikkenberg en ik zullen het onmiddellijk eens zijn dat een eenmalig beoordelingsgesprek zijn beperkingen heeft. Helaas compenseert ‘zich over jaren uitstrekkende medische informatie’ die beperkingen niet. In de meeste gevallen hebben artsen nooit naar het maatschappelijk functioneren gevraagd, laat staan een poging tot interpretatie gedaan. Waardoor dergelijke informatie grotendeels betekenisloos blijft.

Hilversum, februari 2002,

Het nut van medische informatie kan – anders dan Knepper doet (2002:6-8) – niet los gezien worden van de twee andere door hem gesignaleerde problemen. Hoe meer de kwaliteit van de rapportages tekortschiet en hoe beperkter de duur van het spreekuur is, hoe belangrijker de curatieve gegevens zullen worden. Daarnaast maakt informatie controle mogelijk op de juistheid van de medische gegevens die door de werknemer zijn verstrekt, vooral ook omdat die frequent niet blijken overeen te komen,1 en is die zelfs essentieel voor de beoordeling van de (externe) consistentie van de klachten.2 Overigens is de vraag gewettigd of men een zo belangrijk onderzoek als een WAO-keuring wel uitsluitend mag laten afhangen van wat een belanghebbende in een eenmalig, te kortdurend contact vertelt over zijn of haar (on)mogelijkheden om te functioneren. Naar mijn mening kan aan de curatieve gegevens die vaak ook over een langere tijd zijn verzameld niet worden voorbijgegaan, met name ook gezien de geheel andere context (gericht op curatie) waarin die zijn verkregen.

Met de auteur ben ik van mening dat de arbeidsanamnese ernstig tekortschiet; vaak is deze beperkt tot ‘productiemedewerker’ en ontbreken gegevens over aard en duur van het verrichte werk. Slechts zelden onderzoekt men (daardoor) of en in hoeverre uitsluitingsartikelen van toepassing kunnen zijn. Zo komen werknemers met al jaren bestaande medische problemen, zowel lichamelijk als psychisch (met name as-II-stoornissen), ten onrechte in de WAO. Ook het voor de interne consistentie van groot belang zijnde ‘dagverhaal’ lijkt meer als een verplicht ritueel dan als een belangrijke bron van kennis te worden beschouwd.

Anders dan de auteur signaleert, is naar mijn mening de korte duur (een halfuur) van een spreekuurcontact niet (uitsluitend) het gevolg van de huidige grote WAO-toestroom. De schaarste aan artsen bestaat namelijk al vele jaren, alleen werd die in het verleden bewust gecreëerd.3 Ook lever(d)en de frequente bestandswisselingen een niet geringe bijdrage, waardoor lopende beoordelingen door andere artsen moe(s)ten worden overgedaan; hetzelfde geldt voor inadequate administratieve, juridische en elektronische ondersteuning. Dit alles vermindert de door de werkgever ter beschikking gestelde totale tijd om een claim te kunnen beoordelen, maar verklaart de volstrekt onvoldoende feitelijke spreekuurduur in genen dele. Immers, men mag van een professional eisen dat hij of zij op basis van louter medische kwaliteitsnormen een claim beoordeelt. Overigens is men volgens met de werkgevers gemaakte afspraken ook gerechtigd de minimaal hiervoor benodigde tijd op te eisen.4 En niet in de laatste plaats kan men, zoals dat elders ook niet ongebruikelijk is, zelf een bijdrage leveren door de (beperkte) werkweek wat te verlengen. Is er dan wellicht onvoldoende betrokkenheid met het werk en een te gering besef van het belang daarvan voor de samenleving?

Wat leren de cijfers over de WAO-instroom? Gemiddeld blijkt maar liefst eenderde van de WAO-beoordelingen tot een volledige afkeuring op medische gronden te leiden.5 Het aantal toekenningen door de individuele artsen varieert echter sterk en ligt niet zelden boven de 50%. Waar de buitenwereld al jaren kritiek uitoefent op het handelen van de verzekeringsarts, wordt die door de vertegenwoordiger van de beroepsgroep, de Nederlandse Vereniging van Verzekeringsgeneeskundigen, steeds afgewezen.6 7 Ook de bevindingen van onafhankelijke onderzoekers, die een authentiek beeld gaven van de dagelijkse praktijk van de keuringen,2 vormden slechts aanleiding tot het plaatsen van kritische noten op het rapport.8 Alleen al het belang van de beroepsgroep zelf noopt dat zij deze houding snel herziet.