Zie ook het artikel op bl. 27.
Enige tijd geleden ontving ik het dossier van een patiënt die al geruime tijd niet meer werkte wegens depressiviteit. Het vuistdikke document bevatte elf rapporten van zes landelijk bekende psychiaters. Er was uitputtend psychiatrisch onderzoek verricht met grotendeels gelijkluidende bevindingen. De betrokken deskundigen hadden zich – ieder afzonderlijk – uitvoerig gebogen over de vraag of er een ‘stoornis’ bestond en, zo ja, welke. Dit resulteerde in vijf verschillende diagnosen conform de DSM-classificatie, variërend van ‘geen psychische stoornis’ tot ‘ernstige vitale depressie’. Hoewel de arbeidsgeschiktheid centraal stond, ontbrak een verslag over het werk van de patiënt, de belemmeringen die hij daarbij ervaren had en de oplossingen die hem voor ogen stonden. Er was dus geen probleemanalyse gemaakt. Zodoende vertoonde de argumentatie slechts een nuance tussen enerzijds ‘ziek, dus arbeidsongeschikt’ en anderzijds ‘niet ziek, dus arbeidsgeschikt’ met het voorspelbare ‘halve dagen’ als klassiek compromis…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Vlaardingen, januari 2002,
Er valt veel te beamen bij het artikel van Knepper (2002:6-8), maar er zijn ook kanttekeningen te maken. Claimbeoordeling blijft voor de gemiddelde verzekeringsgeneeskundige, denk ik, een lastige zaak. Hij/zij is een generalist. Het is dan ook mijns inziens niet te veel gevraagd om naast een eigen anamnese en lichamelijk onderzoek informatie op te vragen bij de behandelende sector. Ten eerste is dit geen extra medisch onderzoek en ten tweede wordt dit door de instantie waar Knepper werkzaam is (het Landelijk instituut sociale verzekeringen (Lisv)) zelfs ‘verplicht’ als de verzekerde daarom vraagt.1 2 Veel bezwaarprocedures worden alleen maar gestart, omdat er geen overleg is geweest met de behandelende sector. Deze procedures kunnen dus voorkomen worden.
Een andere kanttekening wil ik maken bij de suggestie dat de verzekeringsgeneeskundige na 1 jaar arbeidsongeschiktheid voor een voldongen feit wordt geplaatst door de tot dan toe gelegaliseerde arbeidsongeschiktheid door bedrijfsarts en behandelende sector. Dit heeft men dan toch grotendeels aan zichzelf te danken. De uitvoeringsinstelling (in de praktijk de verzekeringsgeneeskundige en de arbeidsdeskundige) heeft krachtens artikel 71a van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) de wettelijke taak om (voorlopige) reïntegratieplannen (RIP's) inhoudelijk te toetsen en kan zo nodig (financieel) hierop reageren. Helaas verdwijnen de meeste RIP's (ongelezen?) in de onderste la van het bureau. Ik ben dan ook somber gesteld over de per 1 april 2002 in te voeren Wet Verbetering Poortwachter als het daarmee ingevoerde reïntegratieverslag net zo'n behandeling krijgt als het RIP. Tenslotte ben ik niet zo optimistisch over de meeste voorstellen van de adviescommissie Arbeidsongeschiktheid (Donner II) om de WAO-instroom aan te pakken. Zo lijkt het mij een onmogelijke taak voor de verzekeringsgeneeskundige om met behulp van vage begrippen als ‘duurzaam’ en ‘onvermijdelijk’ blijvende volledige arbeidsongeschiktheid aan te nemen voor de rest van iemands werkzame leven.
Standaard Communicatie met behandelaars. Amsterdam: Tijdelijk Instituut voor Coördinatie en Afstemming; 1996.
Rapportageprotocol verzekeringsgeneeskunde. Amsterdam: Lisv; 1999.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 2002,
Natuurlijk is het verstandig dat verzekeringsartsen gebruikmaken van de bevindingen van behandelend artsen. Het is niet mijn bedoeling geweest te suggereren dat dit wel achterwege kan blijven. Medische informatie krijgt pas betekenis als de verzekeringsarts die beoordeelt in het kader van een zorgvuldige analyse van het arbeidsprobleem. Dat blijft vaak achterwege, omdat veel verzekeringsartsen handelen vanuit een medisch model. Dan heeft de verzekeringsarts in feite geen toegevoegde waarde. Verder meen ik dat de cliënt primair zélf verantwoordelijk is zijn of haar claim medisch te documenteren. Daarom zet ik kanttekeningen bij de huidige procedure voor informatie-uitwisseling. Die legt het initiatief bij de verzekeringsarts met bovendien een ingewikkelde papiermolen gebaseerd op ‘geformaliseerd wantrouwen’. Natuurlijk werkt dat niet en vormt dit één van de belangrijkste redenen waarom er zo weinig communicatie is tussen de verschillende artsen.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 2002,
De Bont et al. constateren dat bij WAO-keuringen (te) weinig medische informatie wordt opgevraagd (2002:27-30). Knepper betoogt dat dit in vele gevallen overbodig is en waarschuwt voor verdere medicalisering (2002:6-8). Arbeidsongeschiktheid moet echter als ‘rechtstreeks en medisch objectiveerbaar gevolg van ziekte’ onderzocht worden en is daarmee een medisch probleem, waar uiterst zorgvuldig naar gekeken moet worden (S.Knepper, schriftelijke mededeling, 1999). Knepper wil de verantwoordelijkheid voor de medische informatie bij de patiënt leggen. Het merendeel van de patiënten zal daar niet vaardig en assertief genoeg voor zijn. Bij een brand- of autoschade stuurt de verzekering toch ook experts?
Na jarenlang volgen van keuringen bij eigen patiënten kom ik tot dezelfde conclusies als De Bont et al., erger nog: de beschikbare informatie wordt geregeld genegeerd, gebagatelliseerd of verdraaid. Als voorbeeld geldt een patiënt met een sinds de kinderjaren ernstige chronisch obstructieve longziekte (COPD) en op het 40e jaar emfyseem. Deze ziektegeschiedenis is bij aanvraag beschreven, maar de verzekeringsgeneeskundige zegt: ‘Tot 40e jaar geen gezondheidsproblemen’. Het gevolg zijn jarenlange procedures. De beperkingen moeten vanuit de zogenaamde claimklacht worden onderzocht (S.Knepper, schriftelijke mededeling, 1999). De conclusies mogen slechts op feiten berusten en moeten er op medisch aanvaarde wijze logisch uit volgen.1 2 Er moet consistentie ontstaan met de beleving van de patiënt en de waarnemingen van behandelaars, ARBO-dienst en omgeving van de patiënt.1 Bij inconsistentie moet getoetst worden; men dient het eigen onderzoek kritisch te bekijken, meer bronnen te raadplegen, te overleggen. Blijft men bij de afwijkende waarneming, dan moet men dit beargumenteren, dus in discussie gaan over de tegenstrijdige informatie. Het valt niet in te zien hoe men aan deze richtlijnen kan voldoen zonder over alle, meest actuele, informatie te beschikken.
Een ander voorbeeld betreft een patiënt met een na een ongeval manifest geworden progressieve sacroiliitis, voor wie bij keuring nog geen definitieve diagnose was gesteld. De tussen keuring en beschikking gestelde en meegedeelde diagnose ‘ziekte van Bechterew’ werd door arts en arbeidsdeskundige genegeerd.
Termijnen tussen aanvraag en keuring en tussen keuring en beschikking zijn lang en worden soms overschreden, waardoor informatie verouderd kan zijn; men moet dus steeds checken of er nieuwe ontwikkelingen zijn. Als door onvoldoende informatie en toetsing de rapportage foutief is, baseert de arbeidsdeskundige daar toch zijn of haar beschikking op. Bezwaar is pas mogelijk ná de beschikking, bij dezelfde instelling, waar men dus het werk van eigen medewerkers moet toetsen. Inzake de beoordelingen van oorlogsslachtoffers voor de Wet Uitkeringen Vervolgingsslachtoffers 1940-1945 (WUV) en de Wet Uitkeringen Burger Oorlogsslachtoffers (WUBO) heeft een flink aantal behandelaars al eens geprotesteerd tegen het onvoldoende dan wel verkeerd gebruiken van informatie. Voor de WAO is hier mijns inziens ook aanleiding toe. De druk om de instroom te beperken mag nooit de leidraad bij de individuele keuring en beschikking zijn. Ontstaansgeschiedenis en prognose van de geclaimde beperkingen dienen besproken te worden, waarbij de actuele waarnemingen van behandelaars onontbeerlijk zijn.
Boer WEL de, Croon NHTh, Toorn M van den, Csanky-Achilles MW. Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium. Richtlijn. Amsterdam: Lisv; 1996.
Rechtspraak Medisch Tuchtrecht. Leiden: Universiteit Leiden; 1995. p. 70, 76.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, februari 2002,
Zowel Knepper (2002:6-8) als collega Dikkenberg geeft voorbeelden van slecht werk. Knepper begint met het voorbeeld van een dossier met vijf verschillende diagnosen van de cliënt, maar zonder enige informatie over de beperkingen. Dikkenberg haalt een voorbeeld aan van een patiënt die al jarenlang bekend is wegens COPD, maar die volgens de verzekeringsarts (zonder dat informatie is opgevraagd) geen gezondheidsproblemen heeft gehad tot zijn 40e. Met deze voorbeelden hebben Knepper en Dikkenberg allebei gelijk: de beoordeling had in deze gevallen beter tot stand moeten komen.
De betekenis van medische gegevens bij de beoordeling van arbeidsongeschiktheid is beperkt, daarin heeft Knepper gelijk. Uit de diagnose van een behandelend arts valt niet direct af te leiden wat de beperkingen zijn. Daar gaat het ons ook niet om. Wat er wel toe doet, is dat de diagnose en behandeling van de behandelend arts één van de factoren is die van belang is bij het bepalen van de beperkingen van een cliënt. De informatie van behandelend artsen is belangrijk voor een zorgvuldige beoordeling, dat wil zeggen een beoordeling waarbij de gegevens nauwkeurig worden gecontroleerd en waarbij dus niet enkel de informatie van de cliënt wordt gebruikt. Die controle moet gebeuren door gegevens uit verschillende bronnen met elkaar te vergelijken. Alleen dan kan (zoals ook de richtlijn van het Lisv voorschrijft) de consistentie van de gegevens getoetst worden.
Maar waarom is het gebruiken van medische gegevens voor verzekeringsartsen zo'n probleem? Volgens Knepper worden, als te veel aandacht wordt besteed aan de medische gegevens, de beperkingen van cliënten gemedicaliseerd. Wie medicaliseert de problematiek? De verzekeringsarts? In dat geval onderschat Knepper zijn vakgenoten. Verzekeringsartsen maken, op basis van hun eigen deskundigheid, toch hun eigen analyse van de problematiek?
Of bedoelt Knepper dat cliënten door de medische informatie hun problemen medicaliseren? Dan overschat hij de rol van verzekeringsartsen juist. Medische informatie kan natuurlijk het probleem medicaliseren, maar het lijkt ons onrealistisch dat verzekeringsartsen zo'n proces kunnen stoppen. Zoals Knepper zegt, de cliënt is al een jaar ziek en is in dat jaar door vele artsen gezien. Als die cliënt door deze ervaringen is gemedicaliseerd, zal een gesprek met de verzekeringsarts daar weinig invloed meer op hebben.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 2002,
Natuurlijk moet de verzekeringsarts de geclaimde beperkingen zorgvuldig in kaart brengen en vervolgens toetsen. Daarover zijn collega Dikkenberg en ik het wel eens. De diagnose kán heel relevant zijn, maar dan toch altijd in de context van een grondige exploratie van het arbeidsprobleem en de functie van de klacht. Klachten nóch diagnosen zijn een vanzelfsprekende aanleiding voor beperkingen – laat staan voor volledige arbeidsongeschiktheid. Meestal is het beter actief te blijven dan met klachten thuis te zitten. Dat uitgangspunt brengt de verzekeringsarts gemakkelijk in conflict met de perceptie van menige patiënt, die zich helaas regelmatig zonder enige kennis van zaken gesteund weet door de behandelend arts. Beperking van de instroom is wel degelijk een legitieme doelstelling van álle artsen. Rust roest; niemand is gebaat bij arbeidsongeschiktheidsregelingen die hun draagvlak verloren hebben.
Er mankeert veel aan de claimbeoordeling. Maar Dikkenberg zet de verzekeringsarts daarvoor wel erg gemakkelijk in het beklaagdenbankje. De uit collectieve middelen gefinancierde behandelaar kan alléén in Nederland vrijblijvend schuilen voor zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid achter de ‘scheiding van behandeling en controle’. De verzekeringsarts moet maar zien dat hij met bureaucratische procedures de juiste informatie krijgt. De bedrijfsarts heeft na één jaar voorafgaande ‘verzuimbegeleiding’ in de meeste gevallen niets te melden, zoals De Bont et al. beschrijven. En de zelfbeschikkende patiënt blijkt inderdaad in staat zich ziek te melden, een uitkering te ontvangen en te besteden, te klagen of bezwaar te maken – en meestal kan hij of zij ook een redelijk normaal alledaags leven leiden en op vakantie gaan. Maar zodra wij van hem vergen dat hij zijn claim op de collectiviteit onderbouwt met zijn eigen medische gegevens, ziet Dikkenberg hem opeens als een incompetente zieke.
Te vaak is een WAO-uitkering het gevolg van een proces van afschuiven van verantwoordelijkheden. De verzekeringsarts is slechts het eindpunt. Jammer dat Dikkenberg die dimensie niet onderkent.