De behandeling van de nagebootste stoornis met lichamelijke symptomen

Na het verschijnen van het inmiddels klassiek geworden artikel van Asher over het ‘syndroom van Münchhausen’ in 1951 is een stroom van honderden casusbeschrijvingen op gang gekomen, waarin patiënten met de meest uiteenlopende nagebootste aandoeningen beschreven worden.1 Opvallend is dat weinig artikelen ingaan op de behandeling van het syndroom. Grofweg worden twee manieren onderscheiden waarop patiënten benaderd worden nadat is vastgesteld dat de aandoening, waarvoor zij behandeling vroegen, voorgewend of door henzelf veroorzaakt is. Deze twee wijzen van benaderen worden in de literatuur ‘confronteren’ en ‘niet confronteren’ genoemd. Onder ‘confronteren’ wordt verstaan dat de arts de patiënt meedeelt dat er aanwijzingen zijn gevonden dat de patiënt de betreffende symptomen zelf veroorzaakt heeft. Wanneer de arts de patiënt ‘niet confronteert’, wordt de patiënt behandeld voor de nagebootste aandoening zonder dat er met hem gesproken is over deze diagnostische vermoedens.

Het al dan niet confronteren heeft een plaats in het totale behandelbeleid ten aanzien van de patiënt met nagebootste stoornis. Omdat wij een aantal patiënten hadden met nagebootste stoornis met lichamelijke symptomen bij wie de behandeling moeizaam verliep, hebben wij literatuuronderzoek gedaan met de vraag of de genoemde behandelstrategieën bij deze groep patiënten systematisch onderzocht zijn op effectiviteit. Het doel van dit onderzoek was een aanzet te geven tot het maken van een behandelprotocol voor deze patiënten. Voor diagnostische criteria en differentiële diagnostische overwegingen verwijzen wij naar artikelen elders in dit tijdschriftnummer. In dit artikel wordt de nomenclatuur van de DSM-III-R gehanteerd.2

Literatuuronderzoek

De literatuur werd verzameld door middel van onderzoek in Excerpta Medica, sectie psychiatrie, jaargangen 1979-1990, met als trefwoorden ‘factitious disorder’ en ‘Münchhausen’. Daarnaast werd literatuur gezocht door middel van referenties. Slechts onderzoeken werden geselecteerd die op de behandeling van het syndroom ingaan en meer dan 5 patiënten beschrijven.

We vonden zo 11 onderzoeken met in totaal 222 patiënten.3-13 De onderzoeken betreffen de behandeling van patiënten met een uiteenlopend aantal nagebootste ziektebeelden, zoals huidziekten, onbegrepen koorts, bloedziekten en vertraagde wondgenezing. De duur van de nagebootste stoornis wordt meestal niet vermeld. Helaas laat de kwaliteit van de onderzoeken veel te wensen over: vaak zijn de gebruikte diagnostische criteria onduidelijk en worden de behandelstrategieën en de resultaten daarvan niet duidelijk beschreven. Bij geen van de onderzoeken werd een controlegroep betrokken en van de 11 onderzoeken hebben slechts 3 een prospectief karakter.7813

In 5 van de 11 onderzoeken wordt bij 121 patiënten confrontatie bij de behandeling toegepast.6-912 In één onderzoek wordt vermeld dat bij 4 van de 33 patiënten na confrontatie de symptomen verdwenen.8 Van de overige 29 patiënten wordt slechts vermeld dat de toestand bij ‘de meesten’ verbeterde. De overige 4 onderzoeken geven in het geheel geen cijfers over het aantal herstelde patiënten.

In 3 onderzoeken wordt vermeld dat bij de betreffende 63 patiënten geen confrontatie werd toegepast.51013 In één onderzoek wordt vermeld dat bijna de helft van de 43 patiënten met deze aanpak geheel herstelde.5 In een ander onderzoek was dat maar bij 2 van de 10 patiënten het geval.10 Weer anderen vermelden geen resultaten (10 patiënten).13 In geen enkel onderzoek wordt concreet aangegeven hoe men niet-confronteert. Ook blijft onduidelijk wat het vervolgbeleid is.

In de overige 3 onderzoeken worden beide methoden door elkaar heen gebruikt.3411 Nergens wordt vermeld waarom bij de ene patiënt voor confrontatie wordt gekozen en bij de ander juist niet. Patiënten herstellen zowel met als zonder confrontatie. Bij beide behandelstrategieën komen non-responders voor. Er zijn geen voorspellende variabelen voor het slagen van confrontatie bekend.

Op grond van het besproken onderzoek kan geen rationele keuze tussen beide behandelmethoden gemaakt worden. Omdat het niet-confronteren niet duidelijk uitgewerkt is in de genoemde onderzoeken, wordt hierna slechts op de confrontatiemethode en het beleid na confrontatie ingegaan.

Behandeling met confrontatie

Wanneer de diagnose ‘nagebootste stoornis’ wordt opgenomen in de differentiaaldiagnose (dat wil zeggen, wanneer de waarschijnlijkheid van de diagnose ‘nagebootste stoornis’ groot is) wordt een psychiater geconsulteerd. Er wordt een beleid bepaald dat erop gericht is om de behandelaars en de patiënt te informeren over de diagnose. Dit gebeurt op zodanige wijze dat de behandeling gecontinueerd kan worden in dezelfde behandelomgeving, terwijl de diagnose van een andere orde is dan voorheen werd gedacht. De interventies zijn dus zowel op de patiënt als op het behandelteam gericht. Behandelend arts en psychiater spelen vanuit hun eigen vakgebied bij het informeren een rol.6-91214-16

Interventie ten aanzien van de patiënt

De arts maakt een afspraak met de patiënt om deze te informeren dat de diagnose ‘nagebootste stoornis’ is gesteld. Opgepast moet worden dat het informeren niet het karakter krijgt van betrappen en beschuldigen van de patiënt, waarbij de arts de boze detective is die de patiënt ontmaskert. Een dergelijke confrontatie leidt op zijn best tot het vertrek van de patiënt, zodat van verdere behandeling geen sprake kan zijn en de patiënt het proces opnieuw start met een andere arts. Bij het informeren van de patiënt doet de arts er goed aan hem een ‘ontsnappingsweg’ aan te bieden door op een verklaringsmodel te wijzen waarbinnen het zichzelf toebrengen van lichamelijke symptomen betekenis krijgt tegen de achtergrond van de patiënt. Op deze manier heeft de patiënt een ‘alibi’ voor zijn gedrag en kan hij, terwijl hij onder behandeling blijft bij dezelfde arts, overgaan naar een andere diagnostische categorie. Ook ten aanzien van de familie van de patiënt geldt dat de informatie op een dusdanige manier moet worden verstrekt dat de patiënt niet door hen wordt afgewezen.

Interventie ten aanzien van het behandelteam

Hierin staat centraal dat informatie moet worden verstrekt waardoor het gedrag van de patiënt vanuit een psychiatrisch perspectief begrepen kan worden. Een te directe confrontatie van het behandelteam met de diagnose leidt tot teleurstellingen en uiteindelijk tot afwijzen van de patiënt. Ook het behandelteam moet zonder gezichtsverlies de behandeling kunnen voortzetten, en niet het idee hebben dat het stellen van de diagnose betekent dat het gefaald heeft. Daarnaast is het belangrijk dat de boosheid die het gedrag van de patiënt bij het team heeft opgeroepen, wordt besproken. Wanneer dit onvoldoende gebeurt, kan deze op de patiënt gerichte boosheid verdere behandeling in de weg staan.

Het verdere beleid is gericht op het beïnvloeden van het gedrag van de patiënt. De aandacht wordt meer gericht op de achtergronden van het ontstaan van de symptomen, dan op de symptomen zelf. Somatische diagnostiek en ingrepen worden tot een minimum beperkt. De aandacht voor de patiënt is dus blijven bestaan, maar de focus van de aandacht is verschoven. In overleg met de psychiatrisch consulent wordt de organisatie van de verdere behandeling besproken. De meest praktische organisatievorm is het algemene ziekenhuis, met een psychiatrische consultatieve dienst. De coördinatie van de behandeling is in handen van de psychiater. Zo mogelijk ziet deze de patiënt zelf. De patiënt blijft echter ook (poliklinisch) onder behandeling van de arts. De concrete behandeling door arts en psychiater hangt af van de ernst van de nagebootste symptomen, de reactie van de patiënt op de confrontatie en factoren zoals persoonlijkheid, andere psychiatrische stoornissen (depressie, dissociatieve stoornis, psychose), en de bereidheid van de patiënt om mee te werken. Wanneer de patiënt contact met de psychiater weigert, kan deze een adviserende rol spelen bij de behandeling door huisarts of specialist.