De aterme stuitligging: keus voor keizersnede

Arnhem, augustus 2001,

De conclusie van Roumen en Nijhuis (2001:1533-6) dat een electieve sectio caesarea bij aterme stuitligging enkel en alleen op de indicatie ‘stuitligging’ verantwoord is, blijkt niet uit analyse van de ‘Term breech trial’ (TBT):1

- De groep met een geplande sectio en de groep met een geplande vaginale baring waren niet vergelijkbaar, omdat bij de sectio altijd een kinderarts of anesthesist zorgde voor optimale neonatale resuscitatie, terwijl bij 447 vaginaal geboren kinderen (de 65% met ‘usual care’) zuurstoftoediening met ballon en masker pas na uiterlijk 10 min en via intubatie pas na uiterlijk 30 min hoefde plaats te vinden. Er overleden dan ook 3 kinderen aan ademhalingsproblemen.

- In deze trial was een vaginale baring gewoon onveilig: (a) de foetale bewaking schoot tekort: auscultatie om de 15 min was aanvaardbaar, en cardiotocografie was zelfs tijdens de uitdrijving niet vereist; (b) bij 65% mocht een secundaire sectio maximaal 60 min op zich laten wachten: 2 kinderen overleden hierdoor; (c) na een ontsluiting van maximaal 18 uur werden nog eens 2 uur voor de indaling tot de bekkenbodem en daarna 1 uur actief meepersen geaccepteerd. Deze marges voor een veilige vaginale partus zijn zo ruim dat ook bij hoofdligging wel lagere pH's en Apgar-scores, neurologische afwijkingen en sterfte het gevolg zouden zijn geweest.

- De criteria van de neonatale morbiditeit zijn zodanig dat deze voor het merendeel geen langetermijnmorbiditeit impliceren; ten dele zijn ze zelfs triviaal. Dit wordt bevestigd door de gelijktijdig gepubliceerde ervaringen in Leeuwarden (2001:1554-7) en Heerlen (2001:1558-61). Ten onrechte stellen Roumen en Nijhuis dat iedere gynaecoloog in 1 op de 20 gevallen geconfronteerd wordt met een ‘ernstig beschadigd kind’ als gevolg van de geplande vaginale partus. Die 1 op de 20 slaat op aanzienlijke morbiditeit op korte termijn in landen met een lage perinatale sterfte, terwijl ‘ernstig beschadigd kind’ een blijvende handicap suggereert. Klinische interpretatie van de cijfers geeft de indruk dat men bij 1 op de 83 vaginale baringen wordt geconfronteerd met een kind met blijvend letsel en dat men 111 sectio's moet doen om één zo'n geval te voorkomen. Dit letsel is dan meestal epilepsie, en zelden motorische retardatie of Erb-parese. De geciteerde meta-analyse van gedateerde onderzoeken rond 1980 (dus niet erg recent) toont een gesummeerd relatief risico op langetermijnmorbiditeit van 2,88 na een vaginale baring in vergelijking met de sectio.2 Dit is in ons land het belangrijkste risico voor het kind; dit risico dient tegen dat van de primaire sectio te worden afgewogen in de bespreking met de vrouw. De sterfte na een sectio is op lange termijn 3 tot 7 maal zo hoog.3

- De betekenis van recente cohortstudies waarin een vaginale stuitbevalling onder strikte voorwaarden verantwoord wordt geacht, vervalt niet door deze ene gerandomiseerde trial.4 Een soortgelijke studie voor de hoofdligging zou voor de sectio ook betere resultaten tonen. Zo'n onderzoek wordt als onethisch beschouwd, zoals ook een studie als de TBT door 2 Nederlandse hoogleraren Obstetrie als onethisch werd beschouwd (zie de discussie M.J.M.C.Keirse - J.de Haan).5

Vrouwen(artsen) die nu kiezen voor een primaire sectio alleen vanwege een stuitligging zijn de dupe van statistiek die wordt bedreven door onderzoekers met onvoldoende klinisch inzicht en van voorbarige, eenzijdige publiciteit over de TBT.

Leiden, augustus 2001,

Roumen en Nijhuis (2001:1533-6) vragen zich af of de ‘Term breech trial’ (TBT)1 aanleiding moet geven tot een primaire sectio bij de aterme stuitligging; zij vinden een electieve sectio caesarea enkel en alleen op de indicatie ‘stuitligging’ verantwoord. Vóór de aanvang van de trial was de verwachting van de auteurs dat de uitkomst ervan een vaginale partus zou rechtvaardigen. De TBT was voor het gynaecologenbestuur aanleiding om een ledenbrief op te stellen met onder meer het advies dat de vrouw na informatie over de TBT een beslissende stem zou hebben inzake de manier van bevallen. Deze door een hoogleraar Obstetrie als ‘paniekvoetbal’2 gekenschetste brief is inmiddels teruggenomen na de 22 punten omvattende methodologische en inhoudelijke kritiek op de TBT, die resulteerde in een richtlijn waarin alle ruimte voor een vaginale partus blijft bestaan,3 zoals ook in Vlaanderen (Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, schriftelijke mededeling, 2001). Intussen hebben de TBT en dit bestuursadvies al wel geresulteerd in een stijging van het sectiopercentage van 50 naar 80 (O.van Hemel, schriftelijke mededeling, 2001); bovendien is reeds een vrouw overleden aan de gevolgen van een primaire sectio wegens een stuitligging, en zijn reeds minstens 10 kinderen in hoofdligging geboren door middel van een sectio op de indicatie ‘stuitligging’. Binnen maatschappen ontstonden controversen bij pogingen om tot een beleid te komen, en in sommige steden kreeg men de overloop te verwerken van vrouwen die per se vaginaal wilden bevallen uit plaatsen waar het uniforme maatschapsstandpunt dit onmogelijk maakte door de keuze voor een primaire sectio.

Niet alleen in Nederland is men bezorgd over de gevolgen van de TBT; voor een grondige analyse leze men de opinies in diverse tijdschriften.4-6 De auteurs van de TBT zelf hebben reeds vraagtekens gezet bij de relevantie van hun uitkomsten voor de perinatale sterfte in landen waar deze sterfte laag is, zoals in ons land. Meerdere recente cohortstudies tonen duidelijk aan dat een vaginale baring onder strikte voorwaarden alleszins verantwoord is.7-9 Ook in ons land moet het, net als in de kliniek van Lövset, toch zeker mogelijk zijn dat bij een strikt protocol, continue foetale bewaking met cardiotocografie en microbloedonderzoek, en onmiddellijke sectiofaciliteiten 57% van de kinderen vaginaal geboren wordt zonder risico voor de lange termijn.7

Het verlies van verloskundige vaardigheden door routinesectio zal juist bij de secundaire sectio, de tweeling en de onverwachte stuitligging bij volkomen ontsluiting meer letsel veroorzaken dan nodig is.5 Iedere vrouw die vaginaal wil bevallen moet kunnen rekenen op een ervaren gynaecoloog die haar op verantwoorde wijze bij een stuitligging kan begeleiden. Zelfs als uit retrospectieve analyse van de Landelijke Verloskunde Registratie zou blijken dat de sterfte- en morbiditeitscijfers uit de TBT ook voor ons land gelden, betekent dit niet dat een sectio de oplossing dient te zijn. Veeleer zal men alle inspanning dienen te richten op het aanscherpen van de voorwaarden waaronder een vaginale stuitbevalling mag plaatsvinden, bijvoorbeeld naar Scandinavische maatstaven.7 8 Vooral ten aanzien van de toepassing van microbloedonderzoek bij afwijkende cardiotocogrammen - door slechts 60% van de gynaecologen verricht als daar een indicatie voor is - en de logistiek voor onmiddellijke sectio- en resuscitatiefaciliteiten lijkt er in ons land sprake te zijn van ‘achterstallig onderhoud’. Een goed team van gynaecologen, kinderartsen en anesthesisten dat altijd paraat is in een goed functionerend ziekenhuis is waarschijnlijk belangrijker dan de wijze van bevallen.

De TBT vormt een onvoldoende referentiekader om met de vrouw de risico's van de vaginale bevalling voor het kind en die van de electieve sectio voor de moeder te bespreken. Wij vrezen dat de op grond van de TBT begonnen sectiotoename een historische vergissing zal blijken te zijn, die schadelijk is voor de volksgezondheid.

Rotterdam, augustus 2001,

Omdat Roumen en Nijhuis de titel van hun artikel ‘De aterme stuitligging: keus voor keizersnede’ (2001:1533-6) niet van een vraagteken voorzagen, zou men de titel kunnen lezen als stelling. De vaginale stuitbevalling dreigt in Nederland grotendeels te worden verdrongen door de keizersnede, voornamelijk doordat aan de ‘Term breech trial’ (TBT)1 een te groot gewicht wordt toegekend en de resultaten worden geëxtrapoleerd tot buiten de grenzen van de trialgroep. Er zijn echter goede redenen om te twijfelen aan de algemene geldigheid van de bevindingen van de TBT.

De TBT, waaraan in Nederland alleen het Atrium Medisch Centrum te Heerlen deelnam,2 was een groot prospectief gerandomiseerd multicentrisch onderzoek waarin de invloed van de baringsweg op met name de neonatale sterfte en ernstige vroege morbiditeit werd bestudeerd. Roumen en Nijhuis stelden dat ‘de trial een methodologisch goed uitgevoerd onderzoek is’. Terecht wezen zij er echter op dat niet gecorrigeerd was voor het grotere aantal waarschijnlijk niet met stuitligging samenhangende gevallen van perinatale sterfte in de groep met geplande vaginale baring; ook merkten zij op dat neonatale morbiditeit op lange termijn niet was onderzocht, evenmin als morbiditeit op lange termijn bij moeder en kind als gevolg van het uteruslitteken bij volgende zwangerschappen. Daarnaast zijn er nog andere kanttekeningen te maken. De Leeuw en Verhoeven3 hebben er terecht op gewezen dat door de onderzoeksopzet van de TBT, waarin de neonatale opvang aanzienlijk minder goed was bij vaginale baring dan bij keizersnede en waarin ook de eisen die aan de foetale bewaking werden gesteld tekortschoten, de neonatale uitkomst bij vaginale baring wel slechter moest zijn dan bij de keizersnede. Daarnaast was er bij de TBT aanzienlijke rekruteringsbias mogelijk doordat niet per centrum werd gerandomiseerd, terwijl een aantal van de 121 deelnemende centra uit 26 landen slechts zeer weinig patiënten includeerde (er waren onder andere 9 centra met minder dan 10 patiënten, volgens gegevens opgevraagd bij Hannah). Dit betekent dat er een scheve verdeling kan zijn ontstaan die de statistische uitkomst van het onderzoek kan hebben vertekend. Bovendien werd er in een onbekend aantal centra maar een kleine selectie van patiënten met aterme stuitligging gerandomiseerd. Zo werden in het enige deelnemende Nederlandse centrum slechts 35 van de 238 vrouwen met een aterm kind in stuitligging in de TBT geïncludeerd.2 Het is zeer de vraag of de resultaten van de trial van toepassing mogen worden verklaard op de 85% van de patiënten met een aterm kind in stuitligging die men heeft geëxcludeerd vanwege de arts of de patiënt of om een andere reden. De conclusie van de TBT dat de geplande keizersnede voor de aterme foetus in stuitligging beter is dan de geplande vaginale baring heeft derhalve geen universele waarde.

Ook al beantwoorden Roumen en Nijhuis de vraag of ‘voortaan aan een zwangere met een aterm kind in stuitligging niet meer de mogelijkheid mag worden geboden een vaginale baring te proberen’ vooralsnog ontkennend, toch kennen zij veel gewicht toe aan de conclusie van de TBT, zoals onder meer blijkt uit hun specifieke aanbeveling ‘om de aanstaande moeder en haar partner zo zorgvuldig en genuanceerd mogelijk voor te lichten over de resultaten van de trial’. Het gewicht dat de obstetricus toekent aan de conclusie van de TBT zal doorklinken in de voorlichting, waarbij veel gewicht gemakkelijk zal kunnen leiden tot keuze voor keizersnede in geval van stuitligging. Daarom lijkt het ons zorgvuldiger en genuanceerder om de voorlichting te baseren op de (niet door Roumen en Nijhuis vermelde) hernieuwde richtlijn ‘Stuitligging’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)4 en de folder ‘Een stuitligging’ van de commissie Patiëntenvoorlichting van de NVOG (http://www.nvog.nl) in plaats van op de TBT per se.

Naast het recht op voorlichting heeft de patiënt met een kind in stuitligging recht op een zorgvuldig en genuanceerd advies op individuele basis, met inachtneming van de argumenten zoals die in de richtlijn en de publieksfolder van de NVOG worden genoemd. Daarna kan in goede samenspraak tussen patiënt en obstetricus een verantwoorde keuze voor bevalling langs vaginale of abdominale weg worden gemaakt, waarbij de wens van de goed geïnformeerde patiënt in de regel zal prevaleren. Bij inachtneming van de zorgvuldigheidseisen van de vernieuwde NVOG-richtlijn ‘Stuitligging’ zal de balans van voor- en nadelen in de meeste gevallen doorslaan ten gunste van de vaginale stuitbevalling in plaats van de geplande keizersnede.

Leiden, augustus 2001,

Roumen en Nijhuis (2001:1533-6) vinden in het licht van de bevindingen van de ‘Term breech trial’1 een electieve sectio caesarea enkel en alleen op de indicatie ‘stuitligging’ verantwoord. Hoewel zij een aantal kritische kanttekeningen plaatsen, laten zij naar ons inzicht een aantal zaken liggen. Op verzoek van de redactie van het Tijdschrift voor Verloskundigen hebben wij onze argumenten en conclusies met betrekking tot de bevindingen van de trial uitvoerig verwoord; bij nadere beschouwing blijkt de uitkomst van de trial veel minder overtuigend te zijn.2

Hoewel analyse volgens het ‘intention to treat’-model wetenschappelijk een vereiste is, moet men in een studie over de aterme eenling in stuitligging wel uitsluitend aterme eenlingen in stuitligging includeren. Een tweeling - nota bene met een geboortegewicht van 1100 g - en een kind in hoofdligging vallen daar niet onder.

Bij nadere analyse van de perinatale sterfte blijkt dat er in de groep van de geplande vaginale baring slechts 4 gevallen zijn (in plaats van 13) waarbij de sterfte direct samenhangt met de vaginale baring en dat in de groep van de geplande sectio 1 sterfgeval (van de 4) direct samenhangt met de electieve sectio. Dit laatste geval betrof een neonaat met een geboortegewicht van 2300 g die na een geplande sectio overleed aan de gevolgen van respiratoire morbiditeit. Dit is een bekend gegeven, dat echter in de hele discussie rond de stuitbevalling niet de aandacht heeft getrokken.3 Ook doet het geboortegewicht van 2300 g nog vermoeden dat het kind mogelijk te vroeg werd gehaald, en termijndiscussie komt ook in Nederland voor.

In de geplande-sectiogroep werden 14 gevallen van ernstige neonatale morbiditeit waargenomen tegen 39 in de groep met een geplande vaginale baring. Daar moet bij worden aangetekend dat de kinderartsen niet waren geblindeerd voor de wijze van bevallen, hetgeen mogelijk heeft geleid tot waarnemersbias. Er kunnen vraagtekens worden geplaatst bij de definities van ernstige neonatale morbiditeit. Zo werden in de sectiogroep 2 gevallen van ‘hypotonie’ geconstateerd tegenover 18 in de groep met een geplande vaginale baring. Deze hypotonie was bij 7 van de 18 overigens binnen 2 uur na de partus alweer verdwenen en men kan zich afvragen wat de langetermijnbetekenis is van dergelijke ‘bevindingen’, ook bij de 11 kinderen bij wie de hypotonie langer dan 2 uur aanhield.

Speciaal voor de Nederlandse situatie is nog van belang dat in ons land, anders dan in veel plaatsen in de Angelsaksische wereld, een spontane vaginale baring volgens Bracht wordt nagestreefd en dat niet routinematig tot manipulatieve handgrepen wordt overgegaan. Zo zijn de verschillen wat betreft ernstige neonatale morbiditeit, zoals de plexuslaesie, voor ons minder overtuigend dan ze op het eerste gezicht lijken.

Op de conclusie dat er geen verschillen werden gevonden voor maternale sterfte en ernstige morbiditeit is veel af te dingen. Immers, de vrouwen werden (zo mogelijk) gevolgd tot 6 weken post partum. Secundaire infertiliteit, placenta praevia en solutio placentae, littekenruptuur en placenta accreta in het litteken (soms verantwoordelijk voor hysterectomie bij een volgende baring) treden alle pas later op. In onze eigen Nederlandse praktijk alsook in buitenlandse praktijken is de maternale sterfte na sectio caesarea zowel op korte als op lange termijn 3 tot 7 keer zo hoog als na vaginale baring.4 5 In een recente Amerikaanse studie werden vrouwen die een sectio ondergingen, in de eerste 3 maanden na de sectio bijna 2 keer zo vaak heropgenomen in het ziekenhuis voor ernstige morbiditeit als na een vaginale baring (relatief risico: 1,8; 95%-BI: 1,6-1,9).6 De trial van Hannah et al. had vanwege de aantallen onvoldoende ‘power’ om dergelijke verschillen aan te tonen. Het 95%-BI van deze trial (0,79-1,95) sluit een vergelijkbare bevinding als in de Amerikaanse studie gedaan werd, dan ook niet uit. Inmiddels is ook de eerste maternale sterfte in ons land opgetreden na een sectio caesarea waartoe enkel en alleen op grond van stuitbevalling was besloten. Over ernstige maternale morbiditeit op korte en langere termijn in Nederland zijn wij helaas onvoldoende geïnformeerd.

Gerandomiseerd onderzoek betekent meer dan alleen een statistische analyse; ook op inhoudelijke gronden moet men de gedachte kunnen volgen dat de ongunstige uitkomst iets te maken heeft met de baring van een kind in stuitligging, en dat is moeilijk als sterfte het gevolg is van diarree en braken enkele weken na een vlotte vaginale baring. Aanstaande ouders die de ‘evidence-based’ gegevens van de tabel voorgelegd krijgen, zullen zeker iets leren over de ‘geplande sectio caesarea’ en over de ‘geplande vaginale baring’, maar veel minder over de risico's van de vaginale baring van een kind in stuitligging als zodanig.

Het commentaar van Roumen en Nijhuis suggereert dat het huidige standpunt in Nederland wellicht op grond van de bevindingen van de trial herzien gaat worden. Dit is echter niet het geval, want de richtlijn ‘Stuitligging’ is inmiddels herzien en aangenomen in de ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie op 21 april 2001.7 Hoewel de vuistregel dat een stuitligging op zichzelf geen indicatie is voor het routinematig verrichten van een sectio uit de nieuwe richtlijn is verdwenen, is er ook geen vuistregel in gekomen die stelt dat een aterme stuitligging op zichzelf voldoende reden is voor het routinematig verrichten van een sectio caesarea. De gynaecoloog die een vaginale baring van een kind in stuitligging begeleidt, doet dus niet iets wat niet mag.

Wij vinden dat ook in 2001 een beleid verantwoord is waarin voor- en nadelen worden afgewogen, waarin wordt geselecteerd welke situatie zich leent voor een vaginale baring en waarin bij twijfel vlot wordt overgegaan tot een secundaire sectio caesarea; dit is in het belang van zowel moeder als kind. Het percentage sectio's vanwege stuitligging in Nederland, dat na de publicatie in The Lancet opliep van 50 naar 80, kan dan weer terug naar om en nabij de 50.

Heerlen, september 2001,

Wij danken alle collegae voor hun reacties op ons commentaar op de ‘Term breech trial’ (TBT)1. De mening van collega Verhoeven over de schijnveiligheid van de sectio wegens onveilige randvoorwaarden bij de vaginale baring delen wij echter niet; wij behandelen zijn opmerkingen puntsgewijs:

- Zowel in de geplande-sectiogroep als in de groep met een geplande vaginale baring was volgens het onderzoeksprotocol tijdens de bevalling deskundig personeel voor directe neonatale opvang aanwezig.1 Hoe dit concreet werd ingevuld werd overgelaten aan de standaardpraktijk in de deelnemende centra. Hierdoor geven de uiteindelijke resultaten ook daadwerkelijk de dagelijkse praktijk weer. Overigens bleek dat de neonatale resultaten in centra met een hoge zorgstandaard, die gewoonlijk beschikten over iemand die direct met masker en ballon kon beademen of direct endotracheaal kon intuberen, niet beter waren dan in centra waar deze zorg niet onmiddellijk aanwezig was.

- De beleidsmarges tijdens een vaginale baring waren weliswaar ruimer dan in ons land gebruikelijk is, maar waren wel tevoren overeengekomen door de verschillende deelnemers.2 In slechts weinig klinieken was een sectio binnen 10 min na aanmelding mogelijk; dat geldt ook voor klinieken in ons land. Dit is iets anders dan dat een sectio 60 min op zich mocht laten wachten. Bovendien bleken de neonatale resultaten na uitsluiting van alle langdurige baringen niet anders te zijn.

- In ons commentaar hebben wij met nadruk gesteld dat een belangrijke beperking van de TBT is dat het vooralsnog alleen om de ernstige neonatale morbiditeit op korte termijn gaat. Daar slaat ook onze berekening voor de gemiddelde Nederlandse gynaecoloog op. Onderzoek naar de langetermijnresultaten is nog in volle gang. Uit retrospectieve gegevens is echter al gebleken, zoals Verhoeven terecht opmerkt, dat deze langetermijnmorbiditeit na een vaginale baring ongeveer 3 keer zo hoog is als na een sectio.3 De geciteerde maternale sterfte als gevolg van een sectio is gebaseerd op retrospectieve gegevens van zowel primaire als secundaire sectio's, veelal op medische indicatie.4 Onbekend is wat de maternale sterfte geweest zou zijn indien deze - en andere noodzakelijke - sectio's achterwege gelaten zouden zijn. Het is dan ook zeer de vraag of de genoemde cijfers van toepassing zijn op de electieve sectio in het geval van een aterme stuitligging.

- De resultaten van cohortstudies, hoe goed ook uitgevoerd, hebben minder bewijskracht dan die van een goed uitgevoerde gerandomiseerde klinische trial zoals de TBT.5 Ze gaan meestal over kleinere aantallen patiënten in bepaalde klinieken en de echte waarde ervan blijkt veelal pas naderhand uit een meta-analyse.2 Het is goed mogelijk dat een soortgelijk onderzoek voor de hoofdligging óók betere neonatale resultaten zal geven voor de electieve sectio. Het aantal te verrichten sectio's dat nodig is om sterfte en/of morbiditeit te voorkomen (‘number needed to treat’) zou in dat geval echter wel eens onevenredig groot kunnen zijn. De opmerking tenslotte dat de TBT als onethisch beschouwd moet worden laten wij gaarne voor rekening van de twee genoemde Nederlandse hoogleraren.6

Concluderend zijn wij het met collega Verhoeven eens dat het nog te vroeg is om in het geval van een aterme stuitligging altijd voor een electieve sectio te kiezen, echter niet om de door hem genoemde redenen, maar omdat de langetermijnresultaten voor het kind en de moeder nog onvoldoende bekend zijn.

Met collega De Leeuw hebben wij geconstateerd dat de interpretatie van de resultaten van de TBT tot veel onrust in ons land heeft geleid. Dat was ook de belangrijkste reden voor ons om een commentaar op dit onderzoek in te zenden. Het betoog van De Leeuw komt verder voor een belangrijk deel overeen met dit commentaar. De waarde van de geciteerde recente cohortstudies wordt naar ons oordeel echter door hem overschat, zoals wij reeds verduidelijkt hebben. Wij ondersteunen wél zijn loffelijk streven om in ons land de voorwaarden aan te scherpen waaronder een vaginale stuitbevalling mag plaatsvinden, met name wat betreft de logistiek voor onmiddellijke sectio- en resuscitatiefaciliteiten.

De door de collegae Lotgering et al. gesignaleerde rekruteringsbias speelde geen rol van betekenis, aangezien de basiskenmerken van beide onderzoeksgroepen geen verschillen vertoonden en de gevonden resultaten niet samenhingen met het aantal vrouwen dat per centrum werd gerekruteerd. Wij zijn het met hen eens dat zorgvuldige en genuanceerde voorlichting van de aanstaande moeder en haar partner niet uitsluitend gebaseerd moet zijn op de resultaten van de TBT. Ook de patiëntenfolder ‘Een stuitligging’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) is van belang (http://www.nvog.nl), alsmede de nieuwe NVOG-richtlijn ‘Stuitligging’,7 waaruit nu overigens de eerste vuistregel dat ‘het routinematig uitvoeren van een sectio caesarea enkel en alleen op indicatie stuitligging ongewenst is’ verdwenen is. Zowel de folder als de herziene richtlijn was echter nog niet voorhanden toen wij ons commentaar schreven. De conclusie van Lotgering et al. dat ‘de balans van voor- en nadelen in de meeste gevallen zal doorslaan ten gunste van de vaginale stuitbevalling in plaats van de geplande keizersnede’ wordt tot op heden niet door de praktijk bewaarheid.

De collegae Van Roosmalen en Scherjon stellen eerst terecht vast dat analyse volgens het ‘intention to treat’-model wetenschappelijk een vereiste is, maar gaan vervolgens retrospectief bepaalde casussen excluderen, waarmee zij zich schuldig maken aan selectiebias. Van de door hen gesignaleerde waarnemersbias was geen sprake, zoals wij in het voorgaande hebben uiteengezet. Uit ons commentaar blijkt reeds dat wij hun zorgen delen over de gevolgen van de electieve sectio voor de maternale morbiditeit op lange termijn. Het onderzoek daarnaar is overigens nog in volle gang en zal in de toekomst hopelijk meer duidelijkheid hierover verschaffen. De opmerking over de eerste maternale sterfte in ons land na een sectio enkel en alleen op grond van een stuitligging achten wij, hoe ernstig wij deze sterfte ook vinden, tendentieus en wij beschouwen deze uiting niet als een bijdrage aan een wetenschappelijke discussie. Zeker ondersteunen wij de visie van de schrijvers dat een gynaecoloog die een vaginale baring van een kind in stuitligging begeleidt niet iets doet wat niet mag, mits dit gebeurt na voorlichting van en in overleg met de zwangere vrouw. De gynaecoloog dient zich daarbij wel te realiseren dat uit de TBT niet gebleken is dat het mogelijk is te selecteren welke situatie zich leent voor een vaginale baring. Of het sectiopercentage, dat sinds de publicatie van de resultaten van de TBT in ons land tot 80 is gestegen, weer terug kan naar 50 valt zeer te betwijfelen.