De aterme stuitligging: keus voor keizersnede

Arnhem, oktober 2001,

In hun antwoord op mijn brief over de schijnveiligheid van de sectio wegens onveilige randvoorwaarden bij de vaginale baring (2001:2100) weerspreken Roumen en Nijhuis (2001:2103-4) mijn stelling dat in het door hen besproken onderzoek de geplande-sectiogroep en de groep met een geplande vaginale baring niet vergelijkbaar waren door de aanzienlijke verschillen in neonatale opvang. Zij doen dit door middel van 3 opmerkingen die ik puntsgewijs zal weerleggen.

Ten eerste schrijven zij: ‘Zowel in de geplande-sectiogroep als in de groep met een geplande vaginale baring was volgens het onderzoeksprotocol tijdens de bevalling deskundig personeel voor directe neonatale opvang aanwezig.’ Echter, zowel de mate van deskundigheid als de inzetbaarheid van de deskundigen verschilde in beide groepen. Bij de geplande-sectiogroep was tijdens de operatie altijd een kinderarts en/of anesthesist die bedreven was in reanimatie aanwezig, bij de vaginale baring niet. Bij de vaginale baring gold: ‘De kinderarts is dan ook niet in het protocol opgenomen’ (F.J.M.E.Roumen, schriftelijke mededeling, 2001). Bovendien was de bij de vaginale baring aanwezige verloskundige in 20% van de gevallen niet eens een gekwalificeerd gynaecoloog (bl. 1378, tabel 3 en noot 3).1 In de ‘usual care’-groep bleek de deskundige niet meteen, maar soms pas na uiterlijk 10 min in staat om zuurstof met ballon en masker toe te passen, en pas binnen uiterlijk 30 min in staat om te intuberen (bl. 1377).1 ‘Het ging hier om de mogelijkheden van het instituut, niet om de praktische uitvoering bij iedere bevalling. De indeling “high care” versus “standard care” is gebaseerd op de gegevens via een enquête onder de deelnemende instellingen’ (F.J.M.E.Roumen, schriftelijke mededeling, 2001); maar die enquête werd nota bene pas tijdens de studie verricht (bl. 1377).1 De logistiek van het instituut beperkte dus de inzet van de aanwezige deskundige. Gelijkwaardige resuscitatiefaciliteiten waren wezenlijk voor het onderzoek, omdat de (mede) van resuscitatiefaciliteiten afhankelijke Apgar-score een ijkpunt voor de neonatale morbiditeit en voor de uitkomst van de studie was. Bij de per sectio bevallen vrouwen in de geplande-sectiogroep was altijd sprake van een coïnterventie, namelijk de optimale neonatale resuscitatie, die niet gegarandeerd was voor de 65% usual care bij de vaginaal bevallen vrouwen van de groep met een geplande vaginale baring. Naast de toegewezen behandeling, sectio caesarea of vaginale bevalling, was er geen sprake van gelijke behandeling en aandacht.2 3

Ten tweede schrijven Roumen en Nijhuis: ‘Hierdoor geven de uiteindelijke resultaten ook daadwerkelijk de dagelijkse praktijk weer.’ De studie was echter niet bedoeld om de daadwerkelijke resultaten van de dagelijkse praktijk op te sommen, maar om te bepalen wat de beste methode van bevallen bij een stuitligging is. In zo'n studie moet er, afgezien van de keuze tussen sectio of vaginale baring, sprake zijn van een gelijkwaardige behandeling (resuscitatiefaciliteit) en aandacht. De uiteindelijke resultaten in de dagelijkse praktijk kan men verbeteren door aanscherping van de voorwaarden voor een vaginale partus, zoals door ons eerder betoogd.4 5

Ten derde schrijven Roumen en Nijhuis: ‘Overigens bleek dat de neonatale resultaten in centra met een hoge zorgstandaard, die gewoonlijk beschikten over iemand die direct met masker en ballon kon beademen of direct endotracheaal kon intuberen, niet beter waren dan in centra waar deze zorg niet onmiddellijk aanwezig was.’ Dat is echter niet relevant: bij de vaginaal bevallen vrouwen uit de groep met een geplande vaginale baring zijn geen naar zorgstandaard uitgesplitste resultaten vermeld, terwijl bij alle sectiopatiënten nu juist alleen maar de hoogste zorgstandaard gold.

Heerlen, november 2001,

Wij zijn het oneens met de stelling van collega Verhoeven dat de uitkomst van de ‘Term breech trial’ (TBT) beïnvloed is door aanzienlijke verschillen in neonatale opvang direct post partum tussen de geplande-sectiogroep en de groep met een geplande vaginale baring. In de TBT was immers protocollair vastgelegd dat in beide onderzoeksgroepen deskundig personeel voor de directe opvang van de pasgeborene aanwezig moest zijn.1 Voor geen van beide groepen stond gedefinieerd dat dit per se een kinderarts moest zijn. De concrete invulling werd overgelaten aan de standaardpraktijk in de deelnemende centra, waardoor de uiteindelijke neonatale resultaten ook daadwerkelijk de dagelijkse praktijk weergeven. Er waren weliswaar verschillen in zorgstandaard tussen de verschillende centra, maar per centrum was de zorgstandaard in beide onderzoeksgroepen gelijk. Uiteraard zijn wij het wel met Verhoeven eens dat de neonatale opvang een rol speelt bij de uiteindelijke conditie van de pasgeborene. De neonatale opvang is immers een integraal onderdeel van de begeleiding van het geboorteproces. Deze rol bleek in de TBT echter niet zo groot, aangezien voor beide onderzoeksgroepen gold dat de neonatale resultaten in centra met een hoge zorgstandaard niet beter waren dan die in centra met een normale zorgstandaard.2 Eigenlijk hoeft ons dit ook niet te verbazen, aangezien de kwaliteit van de neonatale opvang moeilijk verantwoordelijk gesteld kan worden voor geboortetraumata (14 van de 39 kinderen met ernstige morbiditeit) of een extreem lage arteriële navelstreng-pH (pH < 7,00; n = 13).

Wij hopen dat Verhoeven zijn twijfels aan de uitkomsten van de TBT hiermee kan laten varen.