Samenvatting
Een 46-jarige man die sinds 8 jaar behandeld werd met azathioprine en budesonide vanwege de ziekte van Crohn, kreeg een pussende huidafwijking aan de rechter ringvinger. Ondanks chirurgische drainage en behandeling met amoxicilline en flucloxacilline breidde de afwijking zich uit over de hand en onderarm, deels per continuitatem en deels verspringend. Patiënt voelde zich niet ziek en er waren geen systemische ziekteverschijnselen. Uiteindelijk werd uit de wond Nocardia asteroides gekweekt en na 8 maanden behandeling met co-trimoxazol trad volledige genezing op. Infecties met Nocardia-species zijn zeldzaam, maar kunnen frequenter vóórkomen en fulminanter verlopen bij patiënten die behandeld worden met immunosuppressieve medicijnen. Cutane nocardiose heeft meestal een kenmerkend lymfogeen verspreidingspatroon, maar een atypisch beeld met pustels, pyoderma, cellulitis of abcesvorming is ook mogelijk. Bij niet-cutane nocardiose is er meestal een pneumonie of longabces met eventueel secundair hematogene disseminatie naar het centrale zenuwstelsel of de huid. Het kweken van Nocardia vereist meer tijd dan gebruikelijk en wordt bevorderd door speciale kweekmedia. Behandeling van de infectie met co-trimoxazol verdient de voorkeur en is bij cutane nocardiose vrijwel altijd succesvol.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leiden, april 2004,
Bogaard et al. beschrijven een 46-jarige man die tijdens immunosuppressieve therapie wegens de ziekte van Crohn een huidafwijking kreeg waaruit Nocardia asteroides werd gekweekt (2004:533-6). De patiënt werd 8 maanden met co-trimoxazol behandeld en herstelde volledig. De titel is enigszins misleidend. Ondanks de infiltratieve afwijkingen in de bovenkwab van de rechter long concluderen de auteurs dat het om een cutane nocardiose gaat en niet om een gedissemineerde vorm. Microbiologische diagnostiek van de pulmonale afwijkingen via een bronchoalveolaire lavage had hier uitkomst kunnen bieden, maar hiervan maken de auteurs geen melding. Vervolgens stellen zij dat nocardiose een zeldzame ziekte is en noemen zij N. asteroides en Nocardia brasiliensis als de twee belangrijkste verwekkers. Helaas wordt Nocardia farcinica niet genoemd en geven de auteurs geen informatie over het belang van een adequate microbiologische identificatie en over de interpretatie van gevoeligheidsbepalingen.
Vanaf 1998 worden in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen Nocardia-isolaten verzameld en geanalyseerd. Tot en met 2002 zijn daar 35 stammen onderzocht, afkomstig van 33 patiënten. N. farcinica bleek hierbij de meest voorkomende soort (40%). Sinds 1997 is in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam bij 18 patiënten een nocardiose gediagnosticeerd. Bij 9 patiënten werd N. asteroides of N. farcinica gevonden; N. brasiliensis werd bij slechts 1 patiënt geïsoleerd. In 2003 is in het Leids Universitair Medisch Centrum bij 4 patiënten pulmonale nocardiose vastgesteld, bij 1 patiënt cutane nocardiose en bij 1 patiënt een chronische sinusitis. Alle patiënten hadden een onderliggende ziekte die de immuunafweer aantastte en bij alle patiënten werd N. farcinica geïsoleerd.
Er zijn van het genus Nocardia meer dan 16 pathogene species bekend die zeer moeizaam met fenotypische tests te identificeren zijn; daarvoor is de hulp nodig van moleculaire technieken met een sequentieanalyse van 16S-RNA of een restrictie-endonuclease-analyse van een deel van het 16S-rRNA-gen.1 2 De herkenning van N. farcinica is belangrijk, omdat de incidentie van deze soort bij immuungecompromitteerde patiënten lijkt toe te nemen en N. farcinica zich meer dan de andere species uitzaait naar onder andere het centraal zenuwstelsel, de nieren, botten en het endocard.3 Bovendien zijn N. farcinica-soorten veelvuldig resistent tegen antimicrobiële middelen. Tot slot dient naar onze stellige overtuiging bij de diagnostiek van nocardiose door N. farcinica altijd een beeldvormend onderzoek van de hersenen (CT of MRI) te worden verricht om intracerebrale lokalisaties op te sporen, ook als neurologische klachten of symptomen ontbreken.
Conville PS, Fischer SH, Cartwright CP, Witebsky FG. Identification of nocardia species by restriction endonuclease analysis of an amplified portion of the 16S rRNA gene. J Clin Microbiol 2000; 38:158-64.
Saubolle MA, Sussland D. Nocardiosis: review of clinical and laboratory experience. J Clin Microbiol 2003;41:4497-501.
Torres OH, Domingo P, Pericas R, Boiron P, Montiel JA, Vázquez G. Infection caused by Nocardia farcinica: case report and review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:205-12.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 2004,
Zoals wij aangeven in ons artikel werd er reeds in het verwijzende ziekenhuis Nocardia gekweekt uit de huidlaesies. Helaas was aldaar een precieze determinatie met behulp van moleculaire technieken niet mogelijk en konden wij geen materiaal verkrijgen voor verdere diagnostiek. Hoewel wij het eens zijn met de stelling dat een adequate microbiologische identificatie belangrijk is, vonden wij het voor deze casuïstische mededeling niet noodzakelijk om uitgebreid in te gaan op de moleculaire diagnostiek. Bij gebruik van fenotypische standaardtests is N. farcinica niet te onderscheiden van andere subgroepen uit het N. asteroides-complex, zoals N. asteroides sensu stricto en Nocardia nova. Wij gingen niet over tot bronchoalveolaire lavage omdat er absoluut geen sprake was van pulmonale klachten of verschijnselen. De afwijkingen op de thoraxfoto waren zeer subtiel en waren onveranderd bij herhaling van het beeldvormend onderzoek een half jaar later.