Consensus follow-up-onderzoek na polipectomie

Rotterdam, maart 1988,

De beide artikelen over follow-up-onderzoek na polipectomie nopen tot twee vragen (1988; 489-91 en 491-6). In het eerste artikel staat dat röntgenonderzoek van het colon zeker een plaats heeft bij het follow-up-onderzoek, en wel bij patiënten bij wie een volledige en optimale coloscopie niet mogelijk blijkt te zijn. In de volledige tekst van de consensus staat dat de coloscopist bij 10% van de patiënten het coecum niet kan bereiken; in dat geval is een röntgenonderzoek aangewezen.1 Uit de enquête blijkt dat in de academische centra bij zeer hoge uitzondering een coloninlooponderzoek wordt verricht, slechts één van de 12 reacties maakt gewag van een röntgenfoto van het colon in het derde jaar.

– Vraag 1. Hebben de patiënten die in academische ziekenhuizen komen voor een follow-up-onderzoek een korter colon dan de gemiddelde patiënt die volgens de literatuur in 10% een te lang colon heeft, of hebben de academische coloscopisten verderreikende scopen dan de vele andere geënquêteerden? Uit het tweede artikel wordt dit niet duidelijk.

Uit de tekst van de consensus blijkt verder dat in eveneens 10% van de gevallen de kleppen van Houston, de rectosigmoïdovergang, de flexurae en de ileocoecale klep bekende ‘pittfalls’ zijn.1 Tijdens de discussie voorafgaand aan de vaststelling van de consensus werden zelfs percentages tot 30% missers bij coloscopie genoemd.

– Vraag 2. Kunnen de Nederlandse scopisten zo goed kijken dat zij geen missers hebben?

Als endoscopisch een poliep niet gezien wordt en er volgt geen enkel en dubbel röntgencontrastonderzoek, dan is deze poliep er niet. Als dan enige tijd later alsnog een carcinoom gevonden wordt, dan zegt men vermoedelijk: zeer snel groeiende, dus zeer maligne tumor. Het is echter bekend dat carcinomen uit poliepen ontstaan.2

Als een röntgenoloog vragen stelt over het scopiebeleid, dan laadt hij al snel de verdenking op zich een oratio pro domo te houden. Maar hoe staat het wat dit betreft met de scopisten die het scopische onderzoek propageren ten koste van het röntgenonderzoek? Het röntgenonderzoek van het colon is, de consensus is daar heel duidelijk in, met betrekking tot specificiteit en sensitiviteit vergelijkbaar. Bovendien is reeds enige tijd geleden aangetoond dat de onderzoekingen elkaar aanvullen.3 Daarenboven geeft het röntgenonderzoek aanmerkelijk minder complicaties dan het scopische onderzoek.

Als in de academische centra in ons land, de plaats waar medische studenten dokter worden, geen röntgenonderzoek van het colon meer verricht wordt, zal het aantal dan niet zodanig afnemen dat over een tijd de patiënt, de clinicus en de röntgenoloog, wegens gebrek aan ervaring van de laatste, een adequaat röntgenonderzoek van de dikke darm wel kunnen vergeten?

Utrecht, april 1988,

De opmerkingen van collega Ritsema refereren helaas niet aan de expliciete tekst van de in het Tijdschrift gepubliceerde artikelen, maar aan de artikelen van de verschillende commissieleden van de Voorbereidingswerkgroep en als zodanig afgedrukt in de consensussyllabus. Het lijkt ons daarom weinig zinvol op deze plaats uitvoerig erop in te gaan.

Natuurlijk hebben patiënten in academische ziekenhuizen geen korter colon dan gemiddeld en natuurlijk zullen zelfs Nederlandse scopisten af en toe hun missers hebben. Waar het om gaat, is dat op de consensusbijeenkomst in het follow-up-onderzoek na polipectomie aan de coloscopie de eerste plaats is toebedeeld, omdat hierbij ook sprake kan zijn van een therapeutische interventie. Dit houdt overigens geen enkele vorm van depreciatie in van een goed uitgevoerd röntgencontrastonderzoek van het colon.

Amsterdam, april 1988,

In de artikelen over follow-up na polipectomie en de brief van collega Ritsema wordt slechts kort aangestipt dat de diagnostisch-therapeutische coloscopie ook risico's met zich meebrengt (1988; 489-91 en 491-6; 836-7). Collega Ritsema stelt dat het röntgenonderzoek aanmerkelijk minder complicaties geeft dan het scopische onderzoek. Indien inderdaad het röntgenonderzoek met betrekking tot specificiteit en sensitiviteit gelijkwaardig is aan het scopische onderzoek, is dit een reden om altijd eerst röntgenonderzoek te verrichten en pas bij verdenking op (recidief van) poliepen een coloscopie te verrichten.

De absolute aantallen en percentages complicaties bij coloscopie zijn weliswaar klein, maar op de grote aantallen die verricht worden, niet te verwaarlozen. Onlangs werd in een academisch centrum een follow-up-coloscopie wegens goedaardige poliepen verricht zonder voorafgaand röntgenonderzoek (voor de eerste coloscopie had dit wel plaatsgevonden). Twee nieuwe poliepjes waren zo klein, dat men ze liet zitten; er werd echter wel een perforatie veroorzaakt, waarvan het klinische beloop zo sluipend was dat deze enkele dagen na de ingreep niet herkend werd. De gevolgen waren zeer ernstig. Er is mij echter ook een geval bekend, waarbij de voorbereiding op een coloninloopfoto een ernstige acute buik provoceerde; er bleek reeds een stricturerende tumor te bestaan die nog niet tot ernstige klachten had geleid. Bij het hanteren van protocollen voor follow-up na polipectomie zal men dus in elk geval de risico's van de verschillende onderzoekmethoden meer mee moeten laten tellen, evenals individuele bijzonderheden van de patiënt.

Coloscopieën dienen uitsluitend door of onder toezicht van zeer ervaren scopisten te worden verricht. Er zou een protocol voor controle na een coloscopie moeten worden opgesteld.

Utrecht, mei 1988,

Het is niet te ontkennen dat zowel bij het röntgenologische onderzoek van de dikke darm, als bij het endoscopische onderzoek van het colon complicaties kunnen optreden. De literatuur geeft daarover onweerlegbare, zij het soms niet eenvoudig te interpreteren getallen, die lang niet altijd naar simpele percentages kunnen worden herleid. Collega Dikkenberg heeft onzes inziens gelijk als hij stelt dat de ervaring van het betreffende centrum of onderzoeker hierbij van groot belang is en dat in alle gevallen naar de individuele omstandigheden van de patiënt moet worden gekeken.

In dit geval is het daarom ook te betreuren dat er voor het meer geavanceerde endoscopisch handelen in Nederland nog geen duidelijke min of meer officiële kwaliteitsnormen zijn vastgelegd. Dit valt echter buiten de portée van de consensusbijeenkomst.

Rotterdam, mei 1988,

Collega Dikkenberg stelt dat altijd eerst een röntgenonderzoek van het colon moet worden verricht en pas bij verdenking op een poliep een colonoscopie onder twee voorwaarden. (1) De specificiteit en de sensitiviteit van de beide methoden moeten vergelijkbaar zijn. (2) Het röntgenonderzoek moet minder complicaties geven.

Uit de consensustekst blijkt de eerste voorwaarde.1 Op de 25.000 patiënten is het aantal complicaties van het röntgenonderzoek 1, diagnostisch colonoscopisch onderzoek zou 6 bloedingen en 15-30 perforaties veroorzaakt hebben.23

Aan beide voorwaarden is voldaan; het standpunt van collega Dikkenberg en mij is dus duidelijk: eerst een röntgenonderzoek, dan pas een scopie. En dan zwijg ik nog over het verschil in patiënt(on)vriendelijkheid en kosten van de twee methoden. Wel wil ik onderstrepen dat een schoon colon, zoals nodig voor een colonoscopisch onderzoek, ook voor een goed röntgenonderzoek een conditio sine qua non is.4