Complicaties kort na percutane transluminale angioplastiek of na coronariachirurgie bij 183 vergelijkbare patiënten met een meervatscoronaria-aandoening

Eindhoven, juni 1994,

Juist als chirurgen uit één van de aan het ‘coronary angioplasty versus bypass revascularisation’ (CABRI)-onderzoek deelnemende centra, willen wij reageren op het artikel hierover van Breeman et al. (1994;1074-80). De conclusie van de auteurs is dat de behandeling van meertaks-coronaria-aandoening met percutane transluminale angioplastiek (PTCA) een verantwoord alternatief lijkt voor coronariachirurgie. Deze conclusie lijkt ons voorbarig en niet te trekken op grond van de beschreven onderzoeksresultaten. Deze conclusie is slechts te trekken op grond van een ten minste vergelijkbare ziektevrije overlevingsduur over een lange termijn. De onderzoeksresultaten betroffen slechts de eerste 30 dagen na de ingreep, waarbij over het optreden van recidief van angina pectoris niets wordt vermeld. De conclusie suggereert dat PTCA geïndiceerd zou zijn bij alle vormen van meertakscoronaria-aandoening.

Men moet daarbij bedenken dat ten gevolge van de gehanteerde exclusiecriteria, randomisatie slechts bij een klein gedeelte van de totale patiëntengroep heeft plaatsgevonden en dat de bevindingen dus ook slechts die kleine groep betreffen. De re-PTCA's, verricht zolang de geleide catheter nog in situ was, zijn niet meegeteld als nieuwe PTCA. Bij de PTCA's blijkt 29% van de klinisch relevante kransslagadervernauwingen niet behandeld (incomplete revascularisatie). Niet alleen leidt een dergelijk PTCA-beleid tot slechtere lange-termijnresultaten, ze wekt ten onrechte de indruk dat bij PTCA de kans op directe technische complicaties (dissecties, acute afsluitingen, perforaties) klein is, simpelweg doordat er minder takken zijn behandeld dan bij coronariachirurgie (CABG). Het gaat echter om de incidentie van complicaties van PTCA bij een vergelijkbaar aantal behandelde takken als bij CABG.

De complicaties worden toegewezen aan de twee vormen van behandeling volgens het ‘intention to treat’-principe. Dit lijkt ons verdedigbaar, zolang het aantal ‘cross-overs’ beperkt is. Van de oorspronkelijk 88 patiënten die CABG waren toegewezen, ondergingen er echter 9 als initiële therapie PTCA, zodat de resultaten van de CABG-behandeling voor 10% zijn ‘vervuild’ met mogelijke complicaties van deze PTCA's.

Indien men de complicaties tijdens en direct na een behandeling wil beschrijven, ligt het niet in de rede daarbij ook de complicaties vóór de behandeling te betrekken. Nu wordt zelfs het overlijden van een patiënt op de wachtlijst als een complicatie van CABG beschouwd.

Wij hadden liever een analyse gezien van de resultaten van de uiteindelijk gegeven behandeling, vanaf het moment van behandeling. Uit het artikel blijkt dat in de Nederlandse cohort van het CABRI-onderzoek bij 102 patiënten initieel PTCA en bij 78 patiënten CABG is verricht. De cardiale complicaties tijdens of na de ingreep waren als volgt:

De conclusies hadden even goed kunnen luiden: alle onderzochte cardiale complicaties in het ziekenhuis, zoals sterfte, myocardinfarct en coronaire re-interventies, zijn na PTCA in absolute aantallen hoger dan na CABG. Bij PTCA bij meertakscoronaria-aandoeningen neemt, tijdens de ingreep en 30 dagen daarna, de kans op een coronaire re-interventie in de vorm van een (spoed-)CABG of re-PTCA significant toe ten opzichte van initiële bypasschirurgie. Indien ook de ziektevrije overlevingsduur na PTCA niet beter is dan na CABG, bestaat er, in het algemeen, geen medische reden PTCA als initiële therapie toe te passen bij deze groep meertakscoronaria-aandoeningen.

Rotterdam, september 1994,

De kritiek van collegae Berreklouw et al. richt zich hoofdzakelijk op de conclusie en de wijze van interpretatie van het onderzoek. Onze letterlijke conclusie was echter genuanceerder dan de briefschrijvers suggereren door slechts een deel van de zin weer te geven.

Onze publikatie betrof onderzoek naar complicaties, en daarop ligt duidelijk de nadruk. Voorts wordt een bepaalde trend zichtbaar door dit onderzoek en vergelijkbare onderzoeken met een maximale follow-up-duur van gemiddeld 2,5 jaar. Wij zijn het volledig met Berreklouw et al. eens dat het nog veel te vroeg is om een uitspraak te doen over de klinische waarde van beide therapieën. Wel kan worden gesteld dat er wat betreft de korte-termijnresulaten van het Nederlandse deel van het CABRI-onderzoek geen reden is om een van deze revascularisatiemethoden af te keuren wegens onaanvaardbare risico's voor de patiënt. Verder hebben de resultaten vanzelfsprekend betrekking op deze specifieke geselecteerde patiëntengroep.

Briefschrijvers stellen dat complete revascularisatie betere resultaten geeft dan incomplete en dat CABG onder andere daarom de voorkeur verdient. De resultaten van complete versus incomplete revascularisatie met PTCA zijn controversieel. Het percentage re-interventies is veelal hoger in de incompleet behandelde groep. Over het optreden van sterfte, myocardinfarcering en de mate van angina pectoris lopen de conclusies van verschillende onderzoeken uiteen.1-5 Wat de bijdrage van de compleetheid van revascularisatie bereikt met CABG en PTCA op het eindresultaat zal zijn, is op dit moment speculatie. Verder moet er bij de vergelijking van de mate van revascularisatie van CABG en PTCA rekening mee worden gehouden dat niet met zekerheid te zeggen valt hoeveel klinisch relevante vernauwingen niet chirurgisch zijn behandeld, omdat geen angiografie werd verricht na de ingreep. Daardoor is ook niets bekend over het aantal niet functionerende transplantaten.

In ons artikel is een re-PTCA gedefinieerd als een herhaling van PTCA nadat de geleidecatheter is verwijderd. Het is niet gebruikelijk om van re-PTCA te spreken indien tijdens een behandeling een segment enkele malen moet worden gedilateerd, dit is immers inherent aan de techniek. Indien tijdens een CABG een transplantaat niet optimaal functioneert en moet worden vervangen, wordt immers ook niet van een re-CABG gesproken.

Berreklouw et al. willen de complicaties weergeven op basis van de werkelijk ingestelde therapie. De door hen vervaardigde tabel bevat echter wel enige onjuistheden. De ‘cross-over’-patiënten werden weliswaar gerangschikt naar het type verrichte interventie, maar de complicaties van deze patiënten werden wel toegewezen aan de oorspronkelijk geplande ingreep, zodat geen enkele steekhoudende conclusie kan worden getrokken uit deze tabel.

Wij hebben echter ook wezenlijke bezwaren tegen analyse op basis van gegeven behandeling. Zo zullen door de kortere wachttijden voor PTCA cross-overs vooral optreden van chirurgie naar ballondilatatie, met als achtergrond onder andere een verslechtering van de toestand van de patiënt op de wachtlijst. De cross-over-patiënten vormen daarom geen goede doorsnede van de oorspronkelijk met chirurgie te behandelen patiënten. Dit betekent, dat het PTCA-bestand ‘vervuild’ raakt met instabielere en ziekere patiënten, bij wie de kans op een complicatie tijdens behandeling is toegenomen.