Chronische sinusitis maxillaris en de eventuele rol van de allergische reactie van het neusslijmvlies

Breda, april 1988,

In principe ben ik blij met de reactie van collega Van Duijn, omdat zijn standpunt exact ondersteunt wat ik met mijn klinische les wilde zeggen.

Over de terminologie van de sinus-reactie kan men lang discussiëren, maar één punt is waar, en dat is dat in de praktijk deze klachten (rondom sinussen maxillares) vaak gewoon als chronische sinusitis maxillaris bestempeld worden. Dat deze term bij diverse patiënten ten onrechte gebruikt wordt is mij duidelijk en de feiten die collega Van Duijn aanvoert, bevestigen mijn conclusie.

Achter mijn uitspraak dat chronische sinusitis maxillaris en sinusitis-achtige klachten regelmatig voorkomende ziektebeelden in de spreekkamer van de huisarts en KNO-arts zijn, blijf ik staan. Mijn conclusie wordt gesteund door zorgvuldige anamnestische gegevens van de patiënten die bij ons komen en aangeven waarvoor, door wie en met welke klachten zij voorheen behandeld werden. Als deze patiënten rapporteren dat zij herhaaldelijk sinussenpuncties moesten ondergaan en antibioticakuren moesten gebruiken, wijst deze behandeling onmiskenbaar in één richting, en dat is sinusitis maxillaris, of chronisch of in een acute exacerbatie – als ‘werk-diagnose’ bij de huisarts en (of) KNO-arts.

Rotterdam, juni 1988,

Met enige verbazing hebben wij de klinische lessen van collega Pelikan gelezen (1988; 329-31, 561-3 en 657-9). Hieruit komt naar voren dat hij de provocatie met diverse soorten extracten belangrijker acht voor de bepaling van via IgE verlopende allergie dan andere, gebruikelijker vormen van diagnostiek, zoals huidtests en serologisch onderzoek. De reactie op provocatie door een extract wordt echter enerzijds bepaald door de mate van een eventueel bestaande allergie, anderzijds door de mate van overprikkelbaarheid (hyperreactiviteit) van het orgaan in kwestie. De uitkomsten van neusprovocatie-onderzoek variëren meer dan de uitkomsten van huidtests en serologisch onderzoek.1 De uitkomsten worden verder bepaald door seizoensinvloeden,23 de conditie van de patiënt en luchtweginfecties.1 Er wordt over gediscussieerd of een late, via IgE verlopende reactie in de neus wel kan worden aangetoond door metingen van de neusweerstand.4 De door collega Pelikan gehanteerde meetmethode wordt door een internationaal forum van deskundigen niet aanbevolen.5 Bij provocatie met allergeenhoudende extracten moet er zekerheid bestaan dat deze extracten in voldoende mate allergene, en weinig of geen irritatieve componenten bevatten; dit geldt eveneens voor extracten die voor huidtests gebruikt worden.6

Een en ander brengt ons tot de conclusie dat neusprovocatie met allergeenhoudende extracten slechts een beperkte plaats inneemt bij de diagnostiek van allergische aandoeningen, zeker als alleen rekening wordt gehouden met veranderingen in neusweerstand.7-9 Dit is eveneens verwoord in het hierover verschenen consensusrapport.10

Ten aanzien van het eerste artikel van collega Pelikan (1988;329-31) willen wij de volgende opmerkingen maken: De gronden waarop de diagnose chronische sinusitis wordt gesteld, zijn onduidelijk en niet gedefinieerd. Gedempte percussie van de kaakholten is een onbetrouwbaar symptoom. Gezwollen slijmvlies in de kaakholten bij rinitis betekent niet automatisch dat er sprake is van chronische sinusitis.1112 Pijn bij rinitis kan veroorzaakt worden door slechte beluchting van neusbijholten.13 De opmerking van de auteur dat de relatie neus-neusbijholten in het algemeen onvoldoende aandacht krijgt, berust op een misverstand zijnerzijds. Bij het allergologisch onderzoek staat niet vermeld in hoeverre gebruik gemaakt werd van gestandaardiseerde extracten en zo ja van welke testconcentraties. Collega Pelikan vindt opmerkelijk vaker positieve provocaties en ook huidtests dan positieve RAST-tests. Dit doet ons vermoeden dat ongestandaardiseerde extracten en (of) te sterke testconcentraties werden toegepast, waardoor in wezen aspecifieke reacties worden geweten aan niet-bestaande, via IgE verlopende allergieën. Huisstof is een bron van allergenen en het extract hiervan dient niet meer gebruikt te worden.10 Extracten van vogelveren en van schimmels zijn slecht te standaardiseren en kunnen gemakkelijk aanleiding geven tot irritatiereacties bij in vivo-onderzoek. Het is nimmer aangetoond dat extracten van wol, karton en oud papier, die door collega Pelikan worden gebruikt, IgE-bindende componenten bevatten.

Het maken van röntgenfoto's kan gerechtvaardigd worden door het te verwachten nut voor de behandeling.14 Reeksen sinusfoto's bij neusprovocatie verschaffen, nog afgezien van eventuele negatieve stralingseffecten, geen nieuwe, zinvolle informatie.1112

Breda, september 1988,

Van het commentaar van de collegae Dieges et al. hebben wij kennis genomen. Zij stellen dat de reactie op allergeenprovocatie door diverse factoren, waaronder aspecifieke hyperreactiviteit, wordt beïnvloed; dat is ons bekend. Wat zij vergeten te vermelden is dat deze beïnvloeding ook andersom zou kunnen bestaan. Ook uit publikaties van andere auteurs komt herhaaldelijk naar voren dat er twee mechanismen bestaan: allergie en aspecifieke hyperreactiviteit. Deze kunnen naast elkaar bestaan en in diverse verhoudingen de klachten van de patiënt bepalen.1 Het is de briefschrijvers blijkbaar ontgaan dat bij de beschreven patiënten ook de neus-histaminedrempel vermeld stond. De RAST geeft ook problemen qua technische uitvoering en qua interpretatie.2-4 De invloeden van diverse factoren op de neusprovocatietest en ook op alle andere tests zijn voor ons vanzelfsprekend. Sommige van deze factoren, bijvoorbeeld luchtweginfectie, vormen uiteraard een contra-indicatie voor de test. Andere, bijvoorbeeld seizoensinvloeden, neuscyclus, etc., moet men afzonderlijk per patiënt beoordelen. De neusprovocatietest is juist een zeer progressieve methode, omdat door het vergelijken van relatieve waarden vóór en na blootstelling aan allergeen, deze invloeden een minder belangrijke rol gaan spelen.13-7

De veronderstelling van de collegae Dieges et al. dat er discussie gaande is over het bestaan van een late reactie in de neus, is achterhaald. Niemand die zich met dit onderzoek bezighoudt, twijfelt daaraan, gelet op de indrukwekkende hoeveelheid literatuur erover.5-9

De opmerking over een internationaal forum van deskundigen beschouwen wij als niet relevant, omdat deze commissie niet voldoende representatief was en zich alleen met ‘rhinomanometrie’ heeft beziggehouden en niet met neusprovocaties of andere methoden.156 10

Hun visie, conform het hierover verschenen consensusrapport, ‘dat neusprovocatie met allergeenhoudende extracten slechts een beperkte plaats inneemt bij de diagnostiek’, is verkeerd. Hiermee staan zij pal tegenover talrijke artikelen en tegenover voordrachten op toonaangevende allergiecongressen.13-10 Collega Dieges spreekt hiermee zelfs zijn eigen proef

Breda, september 1988,

schrift tegen bijvoorbeeld: ‘Bij het verrichten van huidtesten en provocatietesten van neus en onderste luchtwegen met pollenextracten...’ (bl. 27); ‘Reactiviteit van de onderste en bovenste luchtwegen bij hooikoorts kan onderzocht worden door provocatie met pollen. . .’ (bl. 28); ‘Het effect van neusprovocatie kan vastgesteld worden. . .’ (bl. 28-9)‘.11

De interpretatie van mijn artikel over chronische sinusitis (1988;329-31) is niet correct. Ik heb niet de diagnose sinusitis gesteld. Met deze diagnose kwamen patiënten al bij mij. ‘Gedempte percussie van de kaakholten is een onbetrouwbaar symptoom’, schrijven collegae Dieges et al., welke mening in schril contrast staat tot de visie van de auteurs van het door hen geciteerde KNO-leerboek: ‘Men kan de holten, weer voornamelijk de kaakholten, ook lege artis percuteren. Evenals bij de longen gaat het ontbreken van lucht gepaard met een verkorte percussietoon’.12

Het vermoeden van de briefschrijvers dat er in ons centrum ongestandaardiseerde allergeenextracten worden gebruikt, is volstrekt onjuist. Allergeenextracten die wij gebruiken zijn standaardprodukten van erkende producenten. Deze extracten zijn zelfs identiek aan die, welke collega Dieges gebruikt en in zijn proefschrift beschrijft.11 Een vermoeden is geen wetenschappelijke maar een subjectieve benadering.

Rotterdam, december 1988,

Collega Pelikan is er niet in geslaagd onze bezwaren tegen de artikelen over ‘Allergische reacties in het neusslijmvlies’ (1988;2032-3) weg te nemen. Dit geldt met name voor de kwaliteit van de door collega Pelikan gebruikte extracten. De door Dieges gebruikte graspollenextracten waren niet immunologisch gestandaardiseerd.1 Bij enkele van diens onderzoekingen werd gebruik gemaakt van graspollenextracten waarvan het uitgangsmateriaal identiek was en de daaruit bereide extracten door middel van vergelijkende huidtests biologisch geijkt waren. In het proefschrift van Dieges staat vermeld: ‘De immunologische ijking staat nog in de kinderschoenen. De in deze studie gebruikte allergeenextracten zijn biologisch geijkt’. Indien collega Pelikan nog steeds dergelijke extracten gebruikt, dan is onze twijfel over de door hem gebruikte extracten kennelijk op zijn plaats. De mogelijke verschillen tussen ‘standaardprodukten van erkende fabrikanten’ en volgens de huidige inzichten gestandaardiseerde extracten zijn bekend.2 Het is niet uit te sluiten dat een onvoldoende gestandaardiseerd extract door de irritatieve componenten daarin een reactie in hyperreactief neusslijmvlies geeft, die vervolgens abusievelijk als uiting van allergie wordt geduid.

Pelikan geeft geen antwoord op de door ons betwijfelde mogelijkheid tot identificatie van de late, via IgE verlopende reactie in de neus door alleen verschillen in neuswegweerstand te meten. Dieges vermeldt het voorkomen van de late reacties zonder te specificeren hoe een dergelijke late reactie het beste in de neus zou kunnen worden aangetoond. Natuurlijk kan de reactiviteit van de luchtwegen bij pollinose onderzocht worden door provocatie met pollen en met pollenextracten, doch men moet wel rekening houden met de mogelijkheden en onmogelijkheden hierbij. In voornoemd proefschrift wordt bij de diagnostiek vermeld: ‘Allergologisch onderzoek: huidtesten, zo nodig serologisch onderzoek, eventueel provocatietesten’. Dit betekent dat Dieges van oordeel is dat de diagnose van allergische rinopathie niet primair door de neusprovocatieproef wordt gesteld. Op bladzijde 33 wordt vermeld: ‘Over de waarde van inhalatie-provocatie-testen met pollenextract van bovenste en onderste luchtwegen voor de diagnostiek bestaat verschil van mening: voor het stellen van de diagnose pollinose is deze provocatie meestal niet nodig, indien een duidelijke anamnese en duidelijke huidreacties of RAST-scores aanwezig zijn’. Volgens ondergetekenden heeft collega Pelikan op onjuiste wijze uit het proefschrift van Dieges geciteerd. Hij heeft onze twijfel over de door hem gebruikte methodiek niet weggenomen. Ook heeft collega Pelikan het KNO-leerboek onvolledig aangehaald.3 Op pagina 131 staat: ‘Men kan de holten, weer voornamelijk de kaakholten, ook lege artis percuteren. Evenals bij de longen gaat het ontbreken van lucht gepaard met een verkorte percussietoon. Op deze wijze kan men inderdaad bij patiënten met een extreem licht skelet een empyeem van de kaakholten diagnostiseren. Bij dieren, b.v. het paard, dat veel grotere neusbijholten heeft, is dit percuteren gebruikelijk.’ Bij mensen blijft het dus een onbetrouwbare methode.