Chronische sinusitis maxillaris en de eventuele rol van de allergische reactie van het neusslijmvlies

Amsterdam, maart 1988,

Naar aanleiding van de klinische les van collega Pelikan (allergoloog) betreffende chronische sinusitis maxillaris en allergische reacties van het neusslijmvlies (1988;329-31), wil ik de volgende kanttekeningen maken.

Het is mij niet duidelijk wat wij van deze ‘les’ kunnen leren. De relatie tussen allergische rinopathie en sinusziekten is de KNO-arts al lang bekend. Wat zich werkelijk in de neusbijholten afspeelt, is alleen vast te stellen door middel van een direct visueel onderzoek; rino-antroscopie. Een chronische ontstekingshaard, hoe dan ook veroorzaakt, wordt door het lichaam ingekapseld, met als gevolg geringe klachten. Het collaterale oedeem toont nog de meeste symptomen, zoals o.a. hyperreactiviteit van het slijmvlies. Pijn hoort daar in het algemeen niet bij.

Neusprovocatie-onderzoek wordt verricht ten einde de mate van reactiviteit van het slijmvlies op een bepaald allergeen aan te tonen. Is er een ontstekingshaard in de omgeving aanwezig, dan heeft dit onderzoek geen zin. De zogenaamde lange neusslijmvliesprovocatie, volgens de methode Pelikan, wordt zover mij bekend slechts door weinig anderen uitgevoerd. Bij deze methode moet de patiënt namelijk geruime tijd (48 uur) een slangetje in de neus dragen. Dit veroorzaakt prikkeling en stress, met als begrijpelijk gevolg een verlate reactie en algemene slijmvlieszwelling dus ook in de sinussen. In een tijd van kostenbeheersing in de geneeskunde lijken onderzoekmethoden, zoals collega Pelikan poneert, niet meer aanvaardbaar.

De allergoloog heeft tot taak elk symptoom dat mogelijkerwijs op een allergie zou wijzen, te onderzoeken en, indien mogelijk, de oorzaak van het ziektebeeld op te sporen. Vervolgens dient hij oorzaak en gevolg aan de patiënt uiteen te zetten, zodat deze een volgende keer beter met dit ecologische probleem kan omspringen. De therapeutische adviezen die collega Pelikan in deze les voorstelt, passen hierin niet. Ook het effect van de medicamenten is tegenstrijdig.

De KNO-arts is in staat de neus en neusbijholten vakkundig te onderzoeken. Hij kan eventuele ontstekingshaarden elimineren en eventueel een fysiologische neusademhaling herstellen. Een goede samenwerking tussen allergoloog en KNO-arts is noodzakelijk. Ideaal zou het zijn wanneer beide vakgebieden elkaar overlappen en de patiënt door één arts kon worden behandeld. Het zou veel onderzoek overbodig maken.

Huizen, maart 1988,

In die klinische les wordt door collega Pelikan naar voren gebracht, dat in de dagelijkse praktijk van huisartsen en KNO-artsen de allergische genese van neus- en neusbijholteproblemen onvoldoende bekend is (1988;329-31). Dit is zeker niet juist. Er wordt steeds meer aandacht besteed aan de centrale plaats van het afvoersysteem van de neusbijholten en de mogelijke oorzaken van vernauwing en afsluiting ervan. Dat slijmvlieszwelling door allergie een belangrijke rol kan spelen, wordt in de KNO-literatuur algemeen onderkend. In het Nederlands leerboek Keel-Neus-Oorheelkunde van prof.dr. P.G.Gerlings en dr.E.Hammelburg wordt de ‘sinusitis allergica’ apart besproken (bl. 152). In het in 1986 verschenen Engelstalig KNO-standaardwerk van prof.L.W.Cummings en medewerkers wordt het belang van de behandeling van een allergische genese bij chronische neus- en neusbijholteproblemen benadrukt (bl. 888).

Bij het aanhalen van de literatuur geeft collega Pelikan een onjuiste voorstelling van zaken. In bijv. het artikel van Friedman en Slavin uit 1984 wordt wel degelijk de mogelijke allergische genese van chronische neus- en neusbijholteproblemen genoemd.

De behandeling van een allergische genese van chronische bijholteproblemen is in de eerste plaats steeds conservatief. Deze bestaat uit sanatie-adviezen, antihistaminica aangevuld door neussprays met cromoglicaat of corticosteroïden. Indien dit onvoldoende effect heeft, kan bij een aantal patiënten een desensibilisatie-kuur overwogen worden.

In tegenstelling tot hetgeen collega Pelikan naar voren wil brengen, illustreren patiënt A en B juist dat er in het algemeen wel degelijk gedacht wordt aan een allergische genese van neus-en neusbijholteproblemen. Patiënt A kreeg niet voor niets eerder antihistaminica en onderging een desensibilisatiekuur. Patiënt B kreeg in dit kader o.a. sanatie-adviezen en neussprays met corticosteroïden.

Het is de vraag of de neusprovocatietest waaraan door collega Pelikan veel aandacht besteed wordt een voor de individuele patiënt wel zo nuttig onderzoek is. In het algemeen is men het erover eens, dat de rinomanometrie geen goede reproduceerbare onderzoeksresultaten geeft. (Zie consensusrapport diagnostiek van atopisch syndroom 1987.)

Dan moet mij nog van het hart, dat percussie van de sinus maxillaris ten einde een eventuele demping vast te stellen, een onderzoekmethode is die niet wordt toegepast in de KNO-praktijk, omdat een wetenschappelijke basis ervoor ontbreekt.

Breda, april 1988,

Op de eerste kanttekening van collega Van Dishoeck: ‘Het is mij niet duidelijk wat wij van deze ”les“ kunnen leren’, wil ik graag het volgende zegggen: (a) dit tijdschrift is niet een tijdschrift exclusief voor KNO-artsen; (b) ik geloof collega Van Dishoeck, dat de relatie tussen allergische rinitis en sinusitis de KNO-arts bekend is. Mijn intentie was juist de aandacht te vestigen op deze relatie, niet alleen van KNO-artsen, maar ook van andere collegae, in het bijzonder huisartsen.

Met het betoog van collega Van Dishoeck betreffende rino-antroscopie als enig betrouwbaar onderzoek voor processen in de sinus maxillares, alsmede met zijn theorie over een chronische ontstekingshaard ben ik het niet eens. Ten eerste bestaan er naast de anamnese ook andere mogelijkheden zoals allergologisch en radiologisch onderzoek, waarmee men de pathologische processen kan opsporen, ten tweede was er in onze klinische les geen sprake van een chronische ontstekingshaard, ten derde was bij onze beide patiënten de primaire plaats van de allergiereactie het neusslijmvlies, waarvandaan zich het proces naar de sinus uitbreidde en niet andersom, zoals collega Van Dishoeck ten onrechte veronderstelt, en ten vierde, hoofdpijn en drukgevoel in de sinus maxillares zijn vaak voorkomende klachten bij patiënten met sinusitis die wij zien.

Met de stellingname van collega Van Dishoeck dat de neusprovocaties worden verricht om de respons van het neusslijmvlies voor een bepaald allergeen aan te tonen ben ik het volledig eens. Volstrekt oneens ben ik het met zijn visie dat deze techniek niet toegepast kan worden voor andere doeleinden, zoals bij onze twee patiënten. Het is wat simplistisch stellig te ontkennen dat de neus (en het neusslijmvlies) en de zich daar ontwikkelende allergiereactie een rol zouden kunnen spelen in andere organen. Bij tal van andere patiënten hebben wij aangetoond (en inmiddels gepubliceerd) dat de neus een belangrijke rol speelt bij sinusitis, otitis media met secretie, conjunctivitis, chronische cephalalgia, bronchospasme, malaise enz. Het beeld dat collega Van Dishoeck heeft van de neusprovocatie volgens de methode Pelikan, en zijn daaruit getrokken conclusies, zijn verkeerd. De patiënt hoeft niet 48 uur lang een slangetje in de neus te dragen en lijdt niet aan prikkeling en stress, leidende tot slijmvlieszwelling.

De opmerking van collega Van Dishoeck over onaanvaardbaarheid van mijn onderzoekmethoden op grond van de kostenbeheersing acht ik gebaseerd op een misvatting. Ik vraag mij af of 3 à 4 sinussenpuncties (3 à 4 x ca. ƒ 380,-), eventuele septumcorrectie (ca. ƒ 800,-) en conchotomie (ca. ƒ 550,-), die bovendien niet tot het gewenste therapeutische resultaat leiden, in totaal goedkoper zouden zijn dan enkele neusprovocaties (ƒ 110,- per provocatie). Over het aanzienlijke ongemak en de stress voor de patiënt tijdens de operatieve ingreep en nog 1 à 2 weken nadien, wordt dan nog niet gesproken.

De klinische allergologie en immunologie heeft inmiddels enorme ontwikkelingen doorgemaakt op het gebied van ziektekennis, farmacologie, immunologie, diagnostiek, therapie enz., hetgeen uiteraard een reeks andere mogelijkheden schept vanuit diagnostisch en therapeutisch standpunt. Dat daarmee een distantie is ontstaan tussen de KNO-discipline en de allergologische discipline moet worden erkend, maar betekent niet dat deze gebieden elkaar uitsluiten. Overigens omvat het werkterrein van de allergologie diverse orgaansystemen buiten het KNO-gebied, bijvoorbeeld ingeval van allergische proctitis, allergisch astma, urticaria.

Breda, april 1988,

Collega Vuyk schrijft dat het niet juist is wat in de klinische les gezegd werd, dat de allergische genese van de neus- en neusbijholtenproblemen bij huisartsen en KNO-artsen onvoldoende bekend is en probeert aan de hand van citaties uit KNO-standaardwerken het tegendeel aan te tonen. Zijn interpretatie van mijn woorden is niet correct. Ik schreef: ‘De samenhang van sinussen en neusholte is weliswaar algemeen bekend, maar aan de mogelijke rol van de allergiereactie wordt niet direct gedacht’. In het beschouwende gedeelte schreef ik dat ‘Op voor mij onbegrijpelijke wijze’ de relatie onvoldoende aandacht krijgt, op grond van dagelijkse praktijk en ervaring; regelmatig zien wij patiënten met deze problemen, die herhaaldelijk antibioticakuren en sinussenpuncties ondergingen zonder een duidelijke verbetering.

De indruk van collega Vuyk dat de literatuur onjuist geciteerd werd, is een vergissing. Er werd niet gezegd dat Friedman en Slavin niet een mogelijke allergische genese van chronische sinusitis genoemd hadden. Er wed gezegd: ‘De wederzijdse relatie is in de literatuur regelmatig besproken. In de meeste van deze publikaties wordt echter voornamelijk ... de rol van de microbiële of viruscomponent bij het ontstaan van sinusitis beschreven’ (thans door mij gecursiveerd).

Dat de behandeling van een allergische genese van chronische sinusitis in de eerste plaats steeds conservatief is (sanatie-adviezen, antihistaminica, cromoglicaat of corticosteroïden, eventueel desensibilisatie) zoals collega Vuyk beweert, daarmee ben ik het niet eens. Waarmee ik in de praktijk regelmatig te maken krijg bewijst het tegendeel: deze patiënten worden soms geopereerd, en soms onnodig, zonder een structurele verbetering op langere termijn. Met andere woorden bij deze patiënten wordt aan allergie niet gedacht of de allergie wordt onderschat, omdat het diagnostische onderzoek niet optimaal was. Een typisch voorbeeld van een farmacologisch niet voldoende gemotiveerde therapie geeft collega Vuyk wanneer hij zegt ‘cromoglicaat of corticosteroïden’, want waar is zijn criterium voor de keuze tussen deze farmacologisch volledig verschillende stoffen?

Collega Vuyk heeft gelijk dat aan de allergische genese bij de beide patiënten eerder was gedacht. Het is hem echter ontgaan dat aan de allergiereactie, primair ontstaande in het neusslijmvlies en die secundair het sinusslijmvlies beïnvloedt, niet gedacht werd.

Met de twijfel van collega Vuyk over het nut van neusprovocatietests ben ik het volstrekt oneens. De neusprovocaties, wanneer deze professioneel verricht worden, hebben een duidelijke diagnostische waarde, zijnde een direct bewijs van de rol van het desbetreffende allergeen in de neus van de betrokken patiënt. Bovendien zijn de neusprovocaties de enige methode om de rol van diverse typen allergiereactie in de klachten van de patiënt aan te tonen. Elke diagnostische test die niet professioneel wordt uitgevoerd, levert niet het gewenste resultaat op. Zijn opmerking over de consensusdag leidt tot misverstand, omdat de tekst van de consensusdag slechts een ‘discussienota’ was, waaruit pas later bepaalde conclusies getrokken zouden worden. Mijn bezwaren tegen de presentatie van de neusprovocaties heb ik al bij de rapporteurs gedeponeerd.

Ik ben verbaasd dat collega Vuyk niet aanvaardt dat op elke caviteit die gepneumatiseerd is, percussie toepasbaar is. Er is een oud diagnostisch gezegde: ‘Observatio, palpatio, percussio mater diagnostica est’.

Amsterdam, april 1988,

In zijn klinische les beschrijft collega Pelikan twee patiënten met allergische rinitis die vele jaren klachten hadden van pijn en niet-purulente afscheiding uit de neus (1988;329-31). Het is inderdaad van belang er op te wijzen, dat een actieve therapie bij deze patiënten in sommige gevallen doeltreffend kan zijn.

Het kan echter in dit kader tot verwarring leiden de diagnose sinusitis te hanteren bij sinusitis-achtige klachten en slijmvlieszwelling op de röntgenfoto. Allereerst is het niet juist, dat chronische sinusitis een in de huisartspraktijk regelmatig voorkomend ziektebeeld is.12 Ook in geselecteerde groepen met klachten die lijken op die van chronische sinusitis treffen KNO-artsen hoge percentages patiënten aan zonder enige objectieve afwijking: 30-60%.3-5 Ons nog lopende onderzoek naar sinusitis-achtige symptomen en echoscopische bevindingen in de huisartspraktijk wijst in dezelfde richting. Patiënten met jarenlange aangezichtspijn en neusklachten lijken merendeels een chronische, soms allergische, rinitis te hebben. Aanwijzingen voor een chronische sinusitis worden zelden aangetroffen. Omgekeerd worden bij patiënten zonder verschijnselen hoge percentages afwijkingen op de röntgenfoto aangetroffen: 5-20%. Zelfs kunnen hierbij vloeistofspiegels op de foto voorkomen.67 Experimenteel onderzoek wijst op de betrekkelijke ongevoeligheid van de sinus voor overdruk, onderdruk en elektrische prikkeling. Neusstructuren lijken echter zeer gevoelig te zijn voor pijnprikkels.8 De veronderstelling, dat veel sinusitis-achtige klachten in feite rinogene klachten zijn lijkt niet onaannemelijk. In ieder geval is het verband tussen röntgenologische bevindingen, symptomen en objectieve afwijkingen van de sinus complex van aard. De diagnose chronische sinusitis, met de therapeutische consequenties van dien, kan beter beperkt blijven tot patiënten bij wie met invasief onderzoek afwijkingen van de sinus zijn vastgesteld.

De door collega Pelikan voorgestelde termen ‘sinusreactie’ en ‘sinus-allergopathie’ verdienen nadere overweging. Evenals de al bekende ‘sinusitis e vacuo’ missen deze diagnosen empirische onderbouwing. Ze hebben echter het grote voordeel, dat ze de weg wijzen naar een passende therapie – en daar gaat het uiteindelijk om.