Budgettering van en door huisartspraktijken

Alkmaar, augustus 1992,

In het artikel van prof.dr.Crebolder (1992;1589-91) wordt opgemerkt: ‘Ruim 50% van de Nederlandse huisartsen werkt nog als solist. Gezien de terechte eisen die aan de professie gesteld worden, is een dergelijke situatie, vooral in verstedelijkte gebieden, niet meer van deze tijd.’ Deze krachtige uitspraak verdient ook een krachtig antwoord. Ik vind het paradoxaal dat in een artikel dat budgettering propageert, de geciteerde stelling wordt geponeerd. Budgettering is een instrument dat is ontworpen voor het management om de kosten beheersbaar te maken. Het opzetten van gezondheidscentra genereert juist in tegenstelling tot de solist een meervoud aan kosten. Dit komt doordat de overheadkosten van gezondheidscentra hoger zijn. De redenen hiervoor zijn de volgende. Er moet een praktijkmanager met administratieve assistentie komen en er wordt relatief veel meer tijd in vergaderingen gestopt door alle medewerkers; dit alles brengt een bureaucratische rompslomp met zich mee van memo's, notulen, verslagen en rapporten die gelezen en becommentarieerd moeten worden door de medewerkers. Een economische reden waarom gezondheidscentra duurder zijn, is dat een gezondheidscentrum bestuurd wordt door werknemers die niet blootstaan aan de risico's en prikkels van het vrije ondernemerschap; de huidige WAO-discussie toont toch hoe belangrijk prikkels zijn voor het gezond functioneren. Het is nog maar de vraag hoeveel gezondheidscentra het hoofd financieel boven water kunnen houden zonder extra subsidie. De invoering van de korte en de lange verwijskaart laat zien hoe extra inspanning, geleverd met de intentie de kosten te beheersen, juist averechts kan werken binnen een bureaucratisch systeem; hoeveel onnodige correspondentie tussen specialist en huisarts zou dit nu niet al kosten, wie kan het becijferen? Het budgetteringsproject in het Verenigd Koninkrijk heeft ook subsidie gekost voor extra automatiserings- en stafkosten. Wat het budgetteringsproject opgebracht heeft, behalve meer controle van de eerste lijn over voorzieningen, kan ik in het artikel niet lezen; wat heeft het bijgedragen aan kostenreductie?

Wat de batenkant van de analyse ‘gezondheidscentrum versus solist’ betreft zou ik niet weten waarom een solist niet adequaat zou kunnen automatiseren of beoordelen (eventueel in de structuur geboden door huisartsengroep en districtshuisartsenvereniging en (of) samen met de betalende zorgverzekeraar) hoe hij het best medische zorg kan inkopen.

Maastricht, september 1992,

Collega Miedema brengt 3 punten naar voren: hij vraagt zich af of de bedrijfskosten van gezondheidscentra wel gerechtvaardigd zijn; vervolgens of het budgetteringsproject in het Verenigd Koninkrijk bijdraagt aan reductie van kosten; en ten slotte of ook solisten, bijvoorbeeld binnen de structuur van een huisartsengroep, tot een budgetregeling met de zorgverzekeraar kunnen komen.

Een van de opvattingen die ten grondslag liggen aan het Britse project ‘Fundholding in general practices’ is dat men moet komen tot een evenwichtge machtsverhouding tussen de eerste lijn (in casu huisartspraktijken) en de tweede lijn (in casu ziekenhuizen). De beoogde verschuiving in de richting van de eerste lijn zal door de introductie van een zekere competitie tussen huisartspraktijken en ziekenhuizen in belangrijke mate kunnen bijdragen aan de beheersing van de kosten, met behoud of wellicht verbetering van de kwaliteit. Uit een recente Amerikaanse literatuurstudie blijkt dat een verbetering (‘protecting patients from overtreatment’) optreedt door versterking van de poortwachterfunctie van de eerste lijn.1 Om een dergelijke functie op een breed terrein, continu en op een goed niveau te vervullen, is een ferme structuur nodig in de eerste lijn, in het bijzonder betreffende de zorg van de huisarts. Het gezondheidscentrum is een dergelijke structuur, maar ook andere structuren, zoals huisartsengroepen en associaties die aan zekere condities voldoen, zijn geschikt. Beseft dient te worden dat hiermee niets gezegd wordt over de kwaliteit van de individuele huisarts. Er is immers geen reden om aan te nemen dat huisartsen in gezondheidscentra of associaties op zich beter zijn. De kern is dat schaalvergroting een absolute voorwaarde is om aan de terechte eisen die de professie stelt, te kunnen voldoen. En iedere schaalvergroting zal een zekere bureaucratie met zich meebrengen. Die is gewoon nodig om het ‘bedrijf’ adequaat te laten functioneren. Praktijkmanagers kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. Huisartsen hebben daar doorgaans niet voldoende opleiding voor. Ook in ziekenhuizen is een onderscheid ontstaan tussen de managers van het bedrijf en de medische staf.

De kunst zal zijn om enerzijds te komen tot die noodzakelijke schaalvergroting en anderzijds de nabijheid tot de patiënt en de persoonlijke zorg te handhaven. Het Britse richtgetal van 9000 patiënten zou ook voor ons land, bij wijze van experiment, een uitgangspunt kunnen zijn. Rest nog de vraag over de reductie van de kosten. De eerste resultaten in het Verenigd Koninkrijk wijzen erop dat men toekomt met de budgetten en zo nu en dan kleine winsten maakt.2