Borstkanker in Zuidoost-Noord-Brabant en in Noord-Limburg; beloop van incidentie en vervroeging van de diagnose in een niet-gescreende vrouwelijke bevolking, 1975-1986

Nijmegen/Arnhem, juli 1990,

Met het geplande landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker in het verschiet hebben Coebergh et al. (1990; 760-5) belangwekkend onderzoek gedaan in een niet-gescreende vrouwelijke bevolking naar de trend in de incidentie, ziektestadiumverdeling bij diagnose en de sterfte aan borstkanker in de afgelopen jaren. Wanneer door welke oorzaken dan ook de verdeling van prognostische factoren als tumordoorsnee en axillaire lymfeklierstatus bij patiënten uit de regio's zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek al dusdanig is als de cijfers uit Eindhoven suggereren, dan kan men zich terecht afvragen welk nuttig effect een screeningprogramma nog kan teweegbrengen. Na lezing van het artikel zijn echter enige vragen gerezen over de gegevens en de interpretatie van de trends.

In de leeftijdsklasse 45-59 jaar toont de sterfte aan borstkanker in de vrouwelijke bevolking van het gebied van de stichting Samenwerkingsorgaan Oncologie Ziekenhuizen van 1982 tot 1986 een dalende tendens. Een dergelijke tendens is echter ook reeds waarneembaar van 1975 tot 1979. De sterfte in 1986 is zelfs even laag als in 1979. Is hier sprake van toevallige fluctuatie, misclassificatie van doodsoorzaken, een werkelijke daling of is er mogelijk een piek in de sterfte aan borstkanker rond 1980? De eigenlijke vraag is of de dalende tendens in het beloop van de sterfte wel kan worden toegeschreven aan vervroeging van de diagnose?

Indirecte maten voor de verwachte sterfte aan borstkanker zijn de tumorgrootte en het al dan niet aanwezig zijn van metastasen in de axillaire lymfeklieren. Uit het artikel blijkt het aandeel van tumoren met een doorsnee > 5 cm of doorgroei in de huid op de totale incidentie te zijn afgenomen over de periode 1975-1986. Het eerder opsporen van tumoren heeft evenwel pas zin als de prognose van de patiënt ook werkelijk verbetert, dat wil zeggen als de tumoren vaker in de curabele fase worden ontdekt. Tabár et al. vinden in de Zweedse Kopparberg&sol;Östergötland-trial bij 50&percnt; van de tumoren ≥ 2 cm metastasen in de axillaire lymfeklieren.1 Pas bij tumoren < 1 cm worden nauwelijks metastasen gezien. Naar aanleiding van het artikel is het bovendien interessant te vernemen, zeker voor de jongere vrouwen, in hoeverre naast de procentuele cijfers van figuur 3 ook de absolute incidentie van vergevorderde tumoren in de loop van de tijd is afgenomen.

Helaas is de informatie over de axillaire-lymfeklierstatus gering. Komt dit doordat gegevens hieromtrent nogal eens ontbreken, zoals in Nijmegen het geval was door de frequente toepassing van het McWhirter-procédé in de jaren zeventig? Kunnen ontbrekende gegevens ook de verklaring zijn voor de niet-verwachte stijging van het percentage patiënten met aangetaste lymfeklieren van 20&percnt; in 1975-1978 tot 30&percnt; in 1985-1986 in de groep met tumordoorsnee ≤ 2 cm?

Benieuwd zijn wij tenslotte naar de cijfers van 1987 en 1988. Hebben de beschreven trends zich voortgezet, gestabiliseerd of is er sprake van fluctuatie?

Eindhoven, juli 1990,

Bij de beantwoording van de vragen van Peer realiseren wij ons, dat ‘onze’ populatie t.o.v. de aan screening blootgestelde populaties in zekere zin als controlegroep te beschouwen is. Wij zullen zoveel mogelijk gegevens uit de periode tot en met 1988 verstrekken.

De borstkankersterfte bij vrouwen van 45-59 jaar was in de meeste jaren ca. 55 per 100.000 vrouwjaren, behalve in de jaren 1975, 1977, 1981 en 1982 toen waarden van ruim 75 werden bereikt. Het gaat om ca. 40 tot 50 sterfgevallen per jaar bij ca. 70.000 vrouwen. Systematische veranderingen in de mate van misclassificatie lijken weinig aannemelijk in onze opzet, maar kunnen daarentegen meer een probleem vormen in geval sterfte aan borstkanker een bewust gekozen eindpunt is in een onderzoek. Onze interpretatie van het relatief lage cijfer in de vier, met 1987 erbij inmiddels vijf, aaneengesloten jaren na 1982 werd mede ingegeven door een met ruim 25&percnt; gestegen incidentie van invasieve tumoren bij vrouwen van 40-49 jaar in de voorafgaande periode. Uit de tabel blijkt dat de incidentie van de doorgegroeide (pT4) tumoren bij vrouwen op elke leeftijd en van tumoren > 5 cm (pT3) alleen bij ouderen werkelijk is afgenomen en dat de incidentie van de kleinere tumoren (pT1 en pT2) duidelijk is toegenomen. In 1987 en 1988 zette de proportionele toename van pT1 zich voort bij vrouwen van 30-39, 50-59 en 70-79 jaar, van tumoren ≤ 1 cm alleen bij 30-39-jarigen; bij vrouwen van 40-49 en 60-69 jaar bleef de verdeling naar tumorgrootte bij diagnose onveranderd.

De vraag naar veranderingen in de lymfeklierstatus is van belang, omdat ook het percentage aangetaste lymfeklieren lager is wanneer de tumor kleiner is. In de periode 1978-1988 steeg de incidentie van borstkanker zonder aantasting van lymfeklieren met ruim 20&percnt;, terwijl de incidentie van borstkanker met ‘positieve’ klieren gelijkbleef. Vermoedelijk is eigenlijk van een afname van deze incidentie sprake, omdat de incidentie van borstkanker met onbekende klierstatus daalde van 6 naar 3 per 100.000 en er vermoedelijk meer aangetaste klieren zijn gevonden (stadiummigratie) door een intensiever lymfekliertoilet door chirurg en patholoog-anatoom. Wegens de lagere verwachting geldt dit met name voor kleinere tumoren. Binnen de groep vrouwen met tumoren ≤ 2 cm steeg het percentage vrouwen met positieve klieren van 20 naar 30, terwijl voor de overige groepen patiënten geen verandering optrad.

Daarentegen bleken de bevindingen in het, overigens op kleine aantallen patiënten gebaseerde, onderzoek van Tabár et al., waarop Peer ons attent maakt, niet op te gaan voor onze groep patiënten. Na 1984 bedroeg het percentage vrouwen tot 70 jaar met tumoren ≤ 1 cm en aangetaste klieren ongeveer 15 en in een recente population-based studie uit de V.S. was dit 20.1

Samenvattend is niet alleen de incidentie gedaald van grotere en doorgegroeide borsttumoren, maar ook van tumoren met aangetaste oksellymfeklieren. Hoewel niet vaststaat dat de, ten opzichte van de voorgaande incidentie, relatief lage sterfte bij vrouwen van 45 tot 59 jaar na 1982 hiervan inderdaad een gevolg is, lijkt een gunstig effect op de sterfte van de door ons beschreven veranderingen aannemelijk. Chemotherapie werd in die periode tamelijk beperkt toegepast.

Het einde van de ontwikkeling van vervroeging van diagnostiek lijkt niet in zicht, vooral niet omdat tot nu toe geen echt beleid inzake vroege diagnostiek is gevoerd. Hiertoe noopt het uitstralingseffect van de elders uitgevoerde screeningsprojecten steeds meer, met name bij de grote groep jongere vrouwen die op medisch-wetenschappelijke gronden niet voor screening in aanmerking komen.