Bevindingen bij 67 patiënten met recidiverende of persisterende klachten na het plaatsen van een discusprothese wegens lage rugpijn

Hoorn, juli 2007,

In hun behartigenswaardige commentaar over het falen van de orgaangeneeskunde bij chronische lage rugpijn roeren Van Gijn en Van der Mast (2007:1553-6) een delicaat onderwerp aan: de beoordeling en de behandeling van objectiveerbare afwijkingen, die soms wel en soms niet tot subjectieve klachten leiden. Elke medische discipline kent daarvan voorbeelden en bij chronische lage rugpijn doet de problematiek zich zeer pregnant voor. Terughoudendheid met medische ingrepen, zeker als die van operatieve aard zijn, is dan steeds geboden.

De auteurs geven in hun commentaar een opsomming van een aantal niet-operatieve, plaatselijke behandelingen waarvan de effectiviteit twijfelachtig of nihil is. In die lijst ontbreken merkwaardigerwijze de manuele geneeswijzen, die juist bij deze groep patiënten zeer populair zijn: osteopathie, chiropraxie en (ortho)manuele geneeskunde. In de tekst stellen de auteurs dat ‘allerlei plaatselijke behandelingen juist gedoemd zijn te falen’; hierbij lijken zij de manipulatieve therapieën te includeren. Toch ontbreken deze in de opsomming. Mijn vraag aan hen is: vinden de auteurs soms dat de werkzaamheid daarvan wel voldoende is aangetoond? Mochten zij dat – met ons – niet vinden, wat is dan hun mening over een recente uitspraak van het Amsterdamse Gerechtshof, dat stelde dat uit een Rotterdams economisch proefschrift uit 1990 bleek dat de orthomanuele geneeskunde (OMG) niet als ‘nutteloos’ bestempeld mag worden?1 2 Twee van de drie patiënten waren er na een OMG-behandeling, zowel lichamelijk als geestelijk, op vooruit gegaan. Steun voor die bevinding is in de peer-reviewde literatuur echter niet te vinden.

Als belangenconflict van mijn kant wil ik melden in voornoemd arrest te zijn veroordeeld tot het plaatsen van rectificaties in twee nationale kranten, waarin ik mijn eerdere kritiek op de OMG en haar initiator moet intrekken.

Utrecht, augustus 2007,

Wij delen de scepsis van collega Renckens ten aanzien van het nut van manuele geneeskunde als behandeling bij chronische lage rugpijn, maar wij baseren ons oordeel toch het liefst op resultaten van gecontroleerd onderzoek. Helaas zijn wij daardoor niet veel wijzer geworden, nog afgezien van het probleem dat het uit de publicaties zelden duidelijk is wat de therapeut in al die gevallen precies met zijn handen doet. In het online tijdschrift BMJ Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/msd/1116/1116_I25.jsp) vatten Van Tulder en Koes het beschikbare bewijs samen. Het komt erop neer dat manuele therapie enige verlichting van klachten kan geven op de korte termijn, maar dat het resultaat in termen van functioneel herstel en werkhervatting niet of nauwelijks verschilt van andere behandelingen zoals de gebruikelijke zorg van de huisarts, oefentherapie of rugschool. Vanwege dit – magere – positieve effect hebben wij manuele therapie niet opgenomen in de tabel met plaatselijke behandelingen met afwezig of twijfelachtig nut. ‘Massage’ hoort overigens wel in die lijst thuis.

Wat de zogeheten orthomanuele geneeskunde betreft, deze behandeling richt zich blijkens de bijbehorende internetpagina op ‘Behandeling van klachten uitgaande van het houdings- en bewegingssysteem . . . door correctie van standafwijkingen en functiestoornissen van bekken, wervels en gewrichten.’ (www.vaomg.nl). Dat is op zijn zachtst gezegd nogal pretentieus, omdat orthopedisch chirurgen voor het corrigeren van standafwijkingen – als dat werkelijk nodig is – ingrijpende operaties moeten verrichten. De bewijslast ligt natuurlijk bij de voorstanders van orthomanuele geneeskunde. Met Renckens betreuren wij het dat een rechter onderscheid maakt tussen juridisch en medisch bewijs.

Alkmaar, juli 2007,

Met genoegen las ik het prikkelende commentaar van collegae Van Gijn en Van der Mast (2007:1553-6). Zij vragen met recht aandacht voor een veelvoorkomend probleem waarbij de medisch specialist in het algemeen ziekenhuis te weinig of te laat psychologische of psychiatrische expertise inschakelt. Te vaak wordt erg lang doorgegaan op een somatisch traject en wordt er uiteindelijk gesneden waar dat in feite niet nodig is.

Nu is het bovenstaande niet een probleem van vandaag of gisteren en de vraag luidt hoe het komt dat zoiets nog bestaat. In dit verband is het van belang dat de term ‘somatoforme stoornis’ opvalt door afwezigheid in het betoog van beide auteurs. Ik vraag mij af of dat de zaak wel goed doet. Hoe vaak wordt een psychiater in consult geroepen bij patiënten met onverklaarde pijnklachten? Waarschijnlijk niet vaak genoeg. Is het niet zo dat Van Gijn en Van der Mast ook aangeven dat kennelijk de psychiatrie onvoldoende ‘voet aan de grond’ heeft weten te krijgen bij de diagnostiek en de behandeling van dit veelvoorkomende probleem in het algemeen ziekenhuis?

Een tweede punt dat aandacht zou verdienen, betreft symptoomvaliditeit en financiële aspecten verbonden aan het hebben van een schijnbaar somatische aandoening. Patiënten hebben, vaker dan wij denken, een dubbele agenda. Dit heeft wellicht nog geen uitgewerkte plaats gekregen in het door Van Gijn en Van der Mast genoemde biopsychosociale model.

De meeste evidence bestaat voor een multidisciplinaire behandeling van patiënten met somatoforme (pijn)klachten. Toch geeft ook deze behandeling geen 100% genezing te zien. Dat hoeft natuurlijk niet, maar enige nuancering is op zijn plaats. Ik ben dan ook benieuwd wat er gebeurt met patiënten die na één jaar nog niet zijn opgeknapt. Mijn bescheiden ‘N = 1’-expertisepraktijk laat zien dat velen van hen hun leven diametraal anders ervaren dan voor het ontstaan van de klachten en er in dat opzicht geen sprake is van herstel.

Van belang is evenwel de constatering dat ik het commentaar van de auteurs van harte onderschrijf en hopelijk kunnen bovenstaande nuanceringen in dat licht worden gezien.

Leiden, augustus 2007,

Collega De Jonghe merkt terecht op dat de term ‘somatoforme stoornis’ in ons artikel (2007:1553-6) ontbreekt. Hij geeft ons zo de gelegenheid hierover nog enige toelichting te geven. Ons commentaar betrof de verontrustende bevindingen van een aantal orthopeden over het plaatsen van een discusprothese wegens lage rugpijn.1 Door gebrek aan kennis en doortastendheid, of uit winstbejag blijken sommige van onze collega’s een weinig gezondheidsbevorderende, kwalijke rol te spelen bij patiënten met (chronische) onverklaarde lichamelijke klachten en deze te onderhouden of zelfs te verergeren.2

Onverklaarde lichamelijke klachten, zoals rugpijn, komen veel voor, maar verminderen meestal vanzelf, zonder verdere diagnostiek en behandeling. Onverklaarde lichamelijke klachten, ook rugpijn, worden pas echt een probleem als de patiënt erover blijft tobben, zich terugtrekt uit het dagelijks leven, en geruststelling blijft zoeken in nog meer diagnostiek en behandeling.2 Als de patiënt langdurig onverklaarde lichamelijke klachten heeft en hierdoor belangrijke functionele beperkingen heeft, dan is er sprake van een somatoforme stoornis. Hoewel het voor de diagnose ‘somatoforme stoornis’ formeel gezien ook nodig is dat psychische factoren verondersteld worden een rol te spelen,3 is dat overigens lang niet altijd duidelijk. De pijnstoornis is één van de somatoforme stoornissen, en chronische rugpijn één van de meest voorkomende pijnstoornissen. Per definitie staat het subjectieve karakter van de pijn centraal.3 De pijnstoornis gaat vaak samen met angst en depressie, gevoelens van frustratie, machteloosheid en hulpeloosheid, overmatig medicijngebruik, en een slechte nachtrust. Door het hoge arbeidsverzuim en de hoge kosten is het ook een groot maatschappelijk probleem.4

De Jonghe suggereert dat de psychiater (of de psycholoog) meer ‘voet aan de grond’ zou moeten krijgen bij de diagnostiek en de behandeling van chronische onverklaarde lichamelijke klachten en somatoforme stoornissen. Er is echter een discussie gaande of onverklaarde lichamelijke klachten wel primair bij de psychiater thuishoren, misschien met uitzondering van de zeer ernstige en langdurige.2 Door het opnemen van onverklaarde lichamelijke klachten in de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) als somatoforme stoornissen, lijken veel artsen hiervan juist afstand te hebben genomen. Hiermee zijn deze immers onderwerp van de deskundigheid van de psychiater geworden.2 3 Er gaan zelfs stemmen op om somatoforme stoornissen uit de DSM te schrappen, omdat het uitgangspunt dat klachten óf lichamelijk óf psychisch zijn, niet houdbaar is.

Bij patiënten met langdurige onverklaarde lichamelijke klachten gaat het om heel diverse problemen, die een complexe multifactoriële samenhang hebben. Geïntegreerde samenwerking tussen somatisch specialisten, psychiater en paramedici biedt mogelijk een beter antwoord op deze ingewikkelde stoornissen dan snelle consultatie van een psychiater of een psycholoog. Een algemene multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en de behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten kan helpen bij het bevorderen van de kwaliteit van de patiëntenzorg, van de mogelijkheden voor reïntegratie en beperking van arbeidsongeschiktheid en dient ook het wetenschappelijk onderzoek.2

Rotterdam, juli 2007,

In een artikel in de bijlage ‘Zomer’ van NRC Handelsblad van zaterdag 14 juli jl. staat onder de titel ‘Help mij! Help mij!’ een bijdrage van de hand van M.de Vos over wat in het nummer van dezelfde zaterdag in het Tijdschrift ‘het falen van de orgaangeneeskunde’ wordt genoemd (2007:1553-6). Het artikel van De Vos is een herdruk van 16 april dit jaar. Kennelijk vond de NRC-redactie het zo belangrijk dat tot herdruk werd besloten. Je vraagt je af waarom het niet werd gezien en overgenomen door de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde als een eerste poging om patiënten in het Tijdschrift aan het woord te laten. Het artikel van De Vos toont op nog veel schrijnender wijze het falen van de orgaangeneeskunde dan het commentaar over de behandeling van chronische lage rugpijn van Van Gijn en Van der Mast, maar in beide artikelen presenteert de reguliere geneeskunde zich op dezelfde manier. In de woorden van De Vos met ‘veel verwarring, veel artsen, weinig informatie’. En zij eindigt met de wrange conclusie: ‘Patiënt centraal. Het klinkt als een totale bespotting.’

Je vraagt je af hoe het zover gekomen is. Van Gijn en Van der Mast wijzen op het falen van de orgaangeneeskunde, waardoor niet meer de patiënt, maar diens organen in de aandacht van de specialist centraal zijn komen te staan. ‘Onze eigen waterhuishouding deugt niet’ schrijven Van Gijn en Van der Mast en dat komt door de ‘verder gaande specialisatie’ die ‘onafwendbaar’ is, wil de geneeskunde vooruitgang kunnen boeken. Hierdoor is er onvoldoende oog voor ‘het individu als ondeelbaar onderwerp van zorg’. Een probleem dat vaker en al veel eerder aan de orde is gesteld door bijvoorbeeld Cassell,1-3 die vaststelt dat sinds de orgaangeneeskunde zich vroeg in de 20e eeuw heeft ingegraven, de aandacht voor de zieke als persoon is weggezakt.

In de beeldspraak van Van Gijn en Van der Mast zou gesteld kunnen worden dat de geneeskundige zorg is uitgedroogd en patiënten zo een gemakkelijke prooi worden voor de kwakzalvers.

Zij besluiten hun commentaar met een aanbeveling die als remedie zou kunnen dienen: ‘Kwakzalvers kunnen alleen goed bestreden worden als in de reguliere geneeskunde specialisten op het juiste moment ook generalist kunnen zijn.’ Een slotzin die er op lijkt als uitsmijter te moeten dienen, want wat is een generalist, hoe leer je specialisten generalist te zijn, en wanneer is het juiste moment gekomen voor de specialist om generalist te zijn?

Het is de hoogste tijd dat in de theoretische en praktische training van de arts een aparte en royale plaats voor de opleiding tot generalist wordt ingeruimd en dat die generalist in alle geledingen van de organisatie in de zorg de eerste is die de patiënt te woord staat, onderzoekt, behandelt en, indien nodig, doorverwijst naar de juiste specialist(en).