Behandelingsmogelijkheden bij het basale-celcarcinoom

Deventer, september 1993,

In hun overigens uitstekende artikel over de behandelingsmogelijkheden bij het basale-celcarcinoom (BCC) geven Korstanje et al. een waardeoordeel over de curettage met coagulatie, dat niet goed is onderbouwd. De recidiefkans in de literatuur zou variëren van 4 tot 60% na 5 jaar en hiermee groter zijn dan bij andere behandelingsvormen.

Wie de opgegeven literatuurbronnen naleest, komt tot de ontdekking dat de referentie waarin sprake is van 60% recidieven betrekking heeft op reeds gerecidiveerde BCC's.1 Het is algemeen bekend dat deze meer kans hebben om nogmaals te recidiveren, na welke behandeling dan ook. Dit onderwerp was hier echter niet aan de orde.

Het is jammer dat schrijvers voor hun literatuurbronnen zo selectief te werk zijn gegaan. Uitstekende overzichten over de behandelingsresultaten van curettage met coagulatie zijn te vinden in publikaties van Albright en van Salasche.23 De conclusie van de meeste auteurs is toch dat deze methode bij kleine BCC's (kleiner dan 1 cm diameter) zeer bruikbaar is, met een recidiefpercentage van 2-7, mits het gaat om solide, goed af te grenzen tumoren, niet gelegen in de nasolabiale plooien, vlak rond de oren of op de oogleden.

In het bijzonder verdient de publikatie van Silverman et al. te worden genoemd.4 Zij rapporteerden over de resultaten van curettage en coagulatie bij 2314 primaire (dat wil zeggen niet eerder behandelde) BCC's. De methode bleek zeer effectief te zijn voor BCC's kleiner dan 6 mm (recidiefpercentage na 5 jaar 4,5, bij deze diameter zelfs onafhankelijk van de lokalisatie). Er zijn dus geen redenen om de methode voor geselecteerde patiënten af te wijzen. Behalve met deze selectie hangen de resultaten nauw samen met de ervaring van de behandelend arts en met de zorgvuldigheid waarmee de ingreep wordt uitgevoerd.

Leiden, oktober 1993,

Wij willen de collega's Van Dijk en Smeenk bedanken voor hun opmerkingen over de behandeling door curettage en coagulatie (CC). Aangezien het aantal referenties bij een artikel beperkt moet blijven, hebben wij niet alle door ons geraadpleegde literatuur kunnen vermelden. De twee door ons aangehaalde referenties maken duidelijk dat in de literatuur een sterk wisselend recidiefpercentage wordt gerapporteerd.

In het uitgebreide overzichtsartikel over behandelingsmogelijkheden bij huidtumoren van Albright dat door beide schrijvers wordt aangehaald, worden de methode en de contra-indicaties voor CC beschreven.1 Recidiefpercentages worden niet vermeld. Wel staat er: ‘If electrosurgery is to remain a good modality in the treament of skin cancers, it must be done with confident precision and skill’. Daarmee wordt aangegeven dat deze methode sterk afhankelijk is van de vaardigheden en de zorgvuldigheid van de behandelend arts.

Het artikel van Salasche is een redactioneel commentaar,2 geschreven naar aanleiding van een publikatie van Brooks.3 Brooks stelt daarin een behandeling met curettage gevolgd door een ‘shave’-excisie voor, omdat de behandeling met CC onacceptabel hoge recidiefpercentages liet zien. Hij refereerde hierbij aan 7 onderzoeken, waaronder één met 3531 patiënten en een recidiefpercentage van 19,8,4 een ander waarin het recidiefpercentage ondanks uitvoerige training en instructie bij assistent-geneeskundigen niet verder daalde dan tot 9,6 en bij specialisten tot 5,7 ,45 en een onderzoek van Salasche waarin bij 100 patiënten na CC van basale-celcarcinomen (BCC's) in het gelaat (de frequentste locatie van BCC's) de afwijking werd geëxcideerd en histologisch onderzocht.6 In 30% van de afwijkingen was nog tumorweefsel aanwezig. Het commentaar van Salasche waar Van Dijk en Smeenk naar verwijzen,2 is dan ook alles behalve een lofzang op de CC. Salasche haalt zelfs nog meer onderzoeken aan met hoge recidiefpercentages, waaronder één met 758 patiënten en een recidiefpercentage na 5 jaar van 26.7

Salasche schrijft dan ook: ‘In question is our ability to retain cutaneous oncology within the domain of dermatology. High recurrence rates for tumors treated without histologic control would seriously undermine our credibility and lead to further incursions by our colleagues in the surgical subspecialties and desertion by a public whose medicolegal consciousness is already raised ... Furthermore, inadequate treatment converts a relatively benign cutaneous lesion into a biologically aggressive, invasive, and destructive recurrence which is much more difficult to eradicate. We owe our patiënts and our speciality our best therapeutic efforts at the initial surgical encounter’.

Deze visie van Salasche heeft na 10 jaar zijn geldigheid niet verloren. In dit commentaar was Salasches hoop nog gevestigd op verbetering van de resultaten met CC. De techniek en de talrijke (relatieve) contra-indicaties werden door hem uitvoerig beschreven. Wanneer deze richtlijnen strikt worden nageleefd, kan een acceptabel recidiefpercentage worden bereikt. Helaas zijn de talrijke (relatieve) contra-indicaties in de praktijk niet te hanteren en bovendien blijft CC, zoals Smeenk terecht opmerkte, sterk afhankelijk van de zorgvuldigheid waarmee deze uitgevoerd wordt. Hierdoor is het recidiefpercentage, bij verschillende klinieken en behandelend artsen, wisselend en soms hoog. CC is daarom minder betrouwbaar dan excisie, radiotherapie of cryochirurgie volgens een strikt gestandaardiseerde methode. Om deze reden en omdat het recidiefpercentage van CC in de meeste onderzoeken, waaronder een meer recente,8 toch groter is dan na excisie of radiotherapie hebben wij in ons artikel gesteld dat CC als behandeling vermeden moet worden. Salasche had, in een tijd dat de dermatochirurgie nog in de kinderschoenen stond, radiotherapie nog vaak beperkt bleef tot röntgentherapie en de cryochirurgie nog in ontwikkeling was, zijn hoop gevestigd op verbetering van CC. Inmiddels heeft de cryochirurgie zich als eenvoudige betrouwbare methode bewezen, zijn de mogelijkheden bij radiotherapie toegenomen en is de dermatochirurgie tot bloei gekomen.

Is CC achterhaald voor behandeling van BCC's, dan is deze methode zeker obsoleet voor behandeling van plaveiselcelcarcinomen, die in tegenstelling tot BCC's kunnen metastaseren. De resultaten van cryochirurgie bij plaveiselcelcarcinomen van de huid zijn goed, maar de ervaring ermee is nog beperkt. Wij vermijden daarom CC en kiezen voor excisie of radiotherapie. Bij excisie wordt de marge van 5 mm aangehouden (bij tumoren van > 2 cm een marge van 10 mm) met histologische controle op radicaliteit.

Het staat ter discussie of een basosquameus carcinoom zich kan gedragen als een plaveiselcelcarcinoom. Zolang hierover echter geen zekerheid bestaat mag onzes inziens de gezondheid van de patiënt niet op het spel worden gezet en moet bij het basosquameus epithelioom een behandeling worden gekozen die geschikt is voor behandeling van een plaveiselcelcarcinoom.

Hilversum, november 1993,

Met veel belangstelling nam ik kennis van de discussie omtrent het al dan niet obsoleet zijn van de behandeling van het basalecelcarcinoom (BCC) door middel van curettage en coagulatie (CC), tussen de collega's Van Dijk en Smeenk (pro CC) en Korstanje en Neumann (contra CC) (1993;2273-4), naar aanleiding van een overzichtsartikel van Korstanje et al. (1993;1599-602). Géén van de inzenders vermeldt echter het redactioneel commentaar van Dzubow hieromtrent, 1 geschreven naar aanleiding van de twee geciteerde publikaties van Silverman et al.23 Hierin wordt gesteld: ‘There are almost as many ways to calculate cure rates as there are ways to treat BCC's. Given a fixed set of data, the cure rates can be made to appear high or low, depending on the approach to calculation’. In het licht hiervan moeten de genoemde recidiefpercentages uit oudere publikaties dus kritisch worden bezien.4-6

Het is de verdienste van Silverman et al. aannemelijk te hebben gemaakt dat een gemodificeerde overlevingstabelmethode het ware recidiefpercentage het beste benadert. In hun tweede artikel meldden zij een recidiefpercentage van 4,5 bij BCC's kleiner dan 6 mm (bij deze diameter zelfs onafhankelijk van de lokalisatie, zoals Smeenk al memoreerde).

Het redactioneel commentaar besluit: ‘Furthermore, with improved technique and selectivity, the overall recurrence rate using this treatment has decreased from 17% in early years to 7% in recent times. How well are we doing in treating BCC's by curettage and electrodesiccation? Now that we now know to accurately assess our performance, the answer is – not bad at all.’ Met deze conclusie, nota bene gepubliceerd in een tijdschrift voor dermatochirurgie, ben ik het van harte eens.

Leiden, november 1993,

Wij danken collega Hendrikse voor zijn reactie. Silverman et al. onderzochten retrospectief de recidiefpercentages van BCC's na een behandeling met CC in de perioden 1955-1963 (recidiefpercentage 17), 1964-1972 (12,3) en 1973-1982 (7,3).1 De verbetering van het recidiefpercentage tot 7 kon, zoals Silverman et al. ook zelf aangeven, tot stand komen door selectie van BCC's met een gunstige prognose. BCC's met een groot risico van een recidief waren, in de laatste 10 jaar, in toenemende mate chirurgisch behandeld. In 1955-1963 kwam 45,2% van de BCC's die met CC werden behandeld voor op een lokalisatie met een groot risico. In 1973-1982 was dit nog slechts 28,8%. Wanneer men bedenkt dat 60-80% van alle BCC's zich manifesteert in het door Silverman et al. gedefinieerde gebied met een groot risico (het gelaat), dan wordt duidelijk dat in de periode 1973-1982 nog slechts een minderheid van de BCC's met CC werd behandeld en dat alleen de BCC's met de gunstigste prognose voor CC werden geselecteerd.

In het betreffende artikel is het recidiefpercentage wel degelijk afhankelijk van de lokalisatie. Voor de periode 1955-1982 was het recidiefpercentage in de regio met een gering risico 8,6 tegen 17,5 in de regio met een groot risico. Ook in de periode 1973-1982 is de invloed van de lokalisatie merkbaar. Het recidiefpercentage in een regio met gering risico was 3,3 (onafhankelijk van tumordiameter) versus 4,5 (tumoren < 6 mm) en 17,6 (tumoren ≥ 6 mm) in de regio met groot risico.

Deze recidiefpercentages vindt Dzubow tot onze verbazing ‘not bad at all’;2 een mening waarover valt te discussiëren. De resultaten van CC zijn zonder enige twijfel inferieur aan die van (cryo)chirurgie of radiotherapie. De talrijke publikaties met hoge recidiefpercentages na CC geven hiervoor een sterke aanwijzing, maar zijn niet bewijzend. De berekening van de recidiefpercentages kan voor de diverse onderzoeken verschillen. Daadwerkelijk bewijzend kan alleen een vergelijkend onderzoek zijn, waarin de recidiefpercentages consequent voor alle behandelmethoden op een zelfde wijze worden berekend. Dit is het geval in de andere publikatie van Silverman et al., die ook door Hendrikse wordt aangehaald.3 Zij berekenen de recidiefpercentages voor een behandeling met CC, chirurgie en radiotherapie op drie manieren. Het recidiefpercentage verandert met de berekeningswijze, hetgeen Hendrikse terecht opmerkt. Maar hij moet er dan wel bij vermelden dat bij alle berekeningswijzen het recidiefpercentage bij CC 2-3 keer zo hoog is als bij chirurgie of radiotherapie (ruw recidiefpercentage na 5 jaar voor CC 10,4 tegen chirurgie 3,6; strikt 5-jaarsrecidiefpercentage: 17,3 tegen 6,8; overlevingstabelmethode: 13,2 tegen 4,8). Zeker wanneer men bedenkt dat voor CC de BCC's met een gunstige prognose werden geselecteerd, moet men concluderen dat het therapeutisch resultaat van CC zonder enige twijfel inferieur is aan dat van (cryo)chirurgie of radiotherapie.

Een recidief-BCC kan door lokale destructie van weefsel mutilerend zijn voor de patiënt, vooral bij een lokalisatie in het gelaat, waar 60-80% van de BCC's zich manifesteert. Daarom moet worden gekozen voor een behandeling met een zo laag mogelijk recidiefpercentage. Een behandeling met CC moet worden vermeden, omdat het recidiefpercentage 2-3 keer zo hoog is als bij andere behandelingsvormen, die meestal ook een beter kosmetisch resultaat hebben.