Behandelingsmogelijkheden bij het basale-celcarcinoom

Rotterdam, augustus 1993,

Daar de oogleden een predilectieplaats vormen voor het basale-celcarcinoom (BCC), is enige aanvulling op het artikel van Korstanje et al. wat betreft de behandeling van BCC op deze lokalisatie gewenst (1993;1599-602). De auteurs citeren een artikel waarin excisie met een vrije marge van 4 mm resulteerde in 95% radicaliteit. Op de oogleden leidt excisie met 4 mm vrije marge gemiddeld slechts tot 73% radicaliteit.1-3 Vriescoupecontrole van de snijvlakken is daarom bij BCC op het ooglid wenselijk. Vriescoupecontrole is echter niet hetzelfde als de ‘frozen tissue technique’ van Mohs, waarbij de tumor krap wordt geëxcideerd en vervolgens op geleide van vriescoupes in plakjes van 1 mm dikte wordt verwijderd.4 Deze methode is weefselsparend maar tijdrovend en bij invasieve groei in mediale en laterale canthus technisch moeilijk. De gangbare techniek bestaat uit primaire excisie met vrije marges van 4 mm, peroperatieve vriescoupecontrole en zo nodig direct aanvullende excisie.

Voor cryochirurgische behandeling moet aan een aantal basisvoorwaarden worden voldaan, zoals een vriessnelheid van minimaal 100°C/min en een dooisnelheid van maximaal 10°C/min. In de tumorcellen moet een temperatuur tussen -30 en -40°C worden bereikt en de tumor moet inclusief een klinisch vrije marge van 5-7 mm worden behandeld.56 Om hieraan te voldoen zijn vloeibare stikstof en vasoconstrictie (epinefrine in het lokale anaestheticum) noodzakelijk. Daar tumoren in grootte wisselen, garandeert een vaste spraytijd niet dat de juiste temperatuur bereikt wordt. Daarom is temperatuurcontrole met naast en onder de tumor geplaatste thermokoppelnaalden essentieel. Curettage van de tumor wordt in de oogheelkunde niet toegepast. De recidieffrequentie loopt op van 4,5% bij kleine tumoren tot 9,5% bij BCC's groter dan 10 mm.7

Bij irradiatie van ooglidtumoren treden specifieke problemen op. Zo kan keratinisatie van de ooglidconjunctiva optreden, die vervolgens een mechanische keratitis veroorzaakt.6 De keratitis sicca die optreedt na irradiatie van de traanklier(afvoergangen) is nauwelijks behandelbaar.8 Complicaties komen na irradiatie niet vaker voor dan na chirurgie, maar ze zijn ernstiger. Irradiatie van BCC in de mediale canthus is gecontraïndiceerd wegens een recidieffrequentie van 16%.9 Recidieven na irradiatie zijn chirurgisch moeilijk behandelbaar.9

Samenvattend: chirurgische excisie met vriescoupecontrole heeft bij BCC van de oogleden de voorkeur. Indien aan strikte criteria wordt voldaan, kan cryochirurgie voor kleinere, niet in mediale of laterale canthus gelegen tumoren worden toegepast. Irradiatie is slechts aangewezen bij niet-operabele patiënten of bij tumoren die niet operatief te behandelen zijn.

Leiden, september 1993,

Door de beperking gesteld aan de lengte van ons artikel was het niet mogelijk om in te gaan op specifieke lokalisaties van het BCC. Vooral BCC's op de oogleden, in de groeve naast de neusvleugels en in de groeve tussen oor en schedel stellen specifieke eisen aan de therapie. Een BCC in één van deze groeven groeit makkelijk naar de diepte. Een lokaal recidief in de diepte of doorgroei van een (recidief-)BCC naar de oogkas kan ernstige gevolgen hebben. Daarom moet bij deze lokalisaties worden gekozen voor de betrouwbaarste behandeling, te weten excisie met histologische controle op radicaliteit. Indien de patiënt niet voor een excisie in aanmerking kan komen, kan voor behandeling van een BCC in één van de groeven worden gekozen voor interstitiële radiotherapie en bij lokalisatie op het ooglid voor cryochirurgie. Gelet op de mogelijk grote penetratiediepte in de groeven is cryochirurgie hier gecontraïndiceerd, terwijl radiotherapie bij het oog, zoals collega Van den Bosch reeds aangaf, bijwerkingen veroorzaakt. Alle andere behandelingsvormen komen, in verband met een hoger recidiefpercentage, niet in aanmerking.

Een BCC op de oogleden kan met goed kosmetisch resultaat met cryochirurgie worden behandeld, waarbij de recidiefkans beperkt is tot 1,6-4&percnt; na 5 jaar.1 Bij cryochirurgie wordt door ons na lokale anesthesie (mèt epinefrine) en curettage van de tumor de in het artikel beschreven procedure gevolgd. Met deze goed gestandaardiseerde methode wordt de snelst mogelijke bevriezing bereikt.1 Deze zeer goed reproduceerbare methode met 2 vriescycli van 20 s garandeert een voldoende diep vriesfront over de volle diameter van de conus, mits een conus met een diameter < 16 mm wordt gebruikt.1 Door het vooraf curetteren speelt bij een BCC van het nodeuze type de dikte van de tumor geen rol. De weke tumor kan bijna volledig worden gecuretteerd. Na het curetteren blijft bij zowel grote als kleine BCC's nauwelijks tumorweefsel in de wondbodem achter. Dit is niet het geval bij een histologisch sprieterige groei. Dit is dan ook een relatieve contra-indicatie voor cryochirurgie.

Over het gebruik van thermokoppelnaalden is nog steeds geen consensus bereikt. Thermokoppelnaalden worden ongecontroleerd in de huid aangebracht, daar waar men de bodem of de rand van de tumor vermoed. Bij een BCC van het nodeuze type wordt 5-10&percnt; van de thermokoppelnaalden onjuist aangebracht, in geval van een histologisch sprieterige groei is dit percentage ongetwijfeld groter. Wanneer men uitsluitend afgaat op temperatuurcontrole via thermokoppelnaalden wordt derhalve in 10&percnt; van de gevallen over- of onderbehandeld. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de resultaten van een goed gestandaardiseerde methode zonder thermokoppels niet afwijken van resultaten met thermokoppels.1

Overigens wordt in het artikel geen vrije marge van 4 mm geadviseerd, maar ‘een excisiemarge van ten minste 4 mm en bij tumoren groter dan 2 cm of bij sprieterige groei een marge van 10 mm’. Het is gewenst om van het BCC een huidbiopt voor histologisch onderzoek te nemen. Niet alleen om de diagnose te bevestigen, maar ook om (gedeeltelijke) sprieterige groei uit te sluiten. Bij sprieterige groei zijn bepaalde behandelingsmogelijkheden (relatief) gecontraïndiceerd en moet bij de behandeling een grotere klinisch vrije marge worden aangehouden. Indien men alle BCC's ongeacht het histologische type excideert met een marge van 4 mm wordt een onacceptabel lage radicaliteit van 73&percnt; bereikt.

Utrecht, augustus 1993,

De collegae Korstanje et al. geven een overzicht van de behandelingsmodaliteiten van het BCC. Wij willen graag enige aanvullingen geven op het deel van het artikel betreffende de radiotherapie. Wij vroegen ons af of met een stralingstechnicus een radiotherapeut, een klinisch fysicus of een radiotherapeutisch laborant bedoeld wordt.

In het Academisch Ziekenhuis Utrecht bestaat sinds jaar en dag een dermato-oncologiespreekuur, waar collega's van dermatologie, plastische chirurgie en radiotherapie gezamenlijk, in overleg met de patiënt, het in te stellen beleid bepalen en de patiënten poliklinisch controleren.

Bij de wat grotere BCC's op oogleden, neus en oren wordt veelal gekozen voor radiotherapie. Indien voor primaire radiotherapie is gekozen, wordt afhankelijk van dikte en uitbreiding in laterale richting en pathologisch-anatomische gegevens (compacte of sprieterige groei), het tumorvolume bepaald. Hieromheen wordt met een marge van minimaal 1 of 1,5 cm het doelvolume bepaald. Het merendeel der patiënten krijgt uitwendige radiotherapie: contacttherapie (50 kV), orthovolttherapie (100-300 kV) en elektronenbestraling (4-15 MeV). Doorgaans kiezen wij voor een fractioneringsschema van 5 x 300 cGy per week. De totale dosis bedraagt 5100 cGy. Over het algemeen geeft dit schema een goed kosmetisch resultaat. Slechts een enkele keer worden depigmentatie en (of) teleangiëctasieën gezien.

Bij ons gelden als contra-indicaties (tabel 2 van Korstanje et al.): tumor in vroeger bestraald gebied (echter afhankelijk van tussentijd, toen gegeven dosis en totale tijd van de behandeling), als relatieve contra-indicaties: de eventuele blijvende kaalheid in behaard gebied en de ‘performance’ (volgens de WHO-criteria) van de patiënt.

Dat de histologische controle op radicaliteit van de ingreep bij radiotherapie ontbreeekt, zien wij niet als een onoverkomelijk nadeel. Immers, bij sprieterige groei kunnen de uitlopers bij pathologisch-anatomisch onderzoek ook niet alle geïdentificeerd worden en juist met radiotherapie kan een ruimere marge rond de tumor worden behandeld, met sparing van het omliggende gezonde weefsel.

Wij danken collegae De Ru en Struikmans voor hun reactie.

De contacttherapie is alleen geschikt voor tumoren met een infiltratiediepte < 3 mm. Wanneer de tumor plaatselijk wat meer naar de diepte infiltreert, is contacttherapie al snel niet meer toereikend. De meest gebruikte fractioneringsschema's veroorzaken altijd kosmetisch storende depigmentaties, littekenvorming en teleangiëctasieën. Deze behandelingsvorm kan beter worden vervangen door de orthovolt- of elektronenbestraling. Het grootste nadeel van deze therapie is het intensieve, tijdrovende karakter. Bij het fractioneringsschema van briefschrijvers moet de patiënt in een periode van ruim 3 weken 17 X (5 X per week) worden bestraald; belastend voor de vaak oudere en soms weinig mobiele patiënten. Bovendien zijn er regio's in ons land waar patiënten meer dan één uur moeten reizen naar het dichtstbijzijnde radiotherapeutisch instituut. Voor deze patiënten zou een éénmalige poliklinische behandeling met (cryo)chirurgie de voorkeur verdienen.

De kleinste recidiefpercentages worden bereikt door excisie met histologische controle op radicaliteit. Dit is de gouden standaard. Radiotherapie en cryochirurgie doen, mits lege artis uitgevoerd, weinig hiervoor onder. Andere therapievormen hebben aanzienlijk hogere recidiefpercentages en moeten daarom worden vermeden. Op de meeste lokalisaties kan men naar persoonlijke voorkeur vrij kiezen tussen de drie genoemde behandelingsvormen, waarbij opgemerkt moet worden dat de wonden van cryochirurgie op benen traag en met littekenvorming genezen. Op de neuspunt kan met radiotherapie kosmetisch het fraaiste resultaat worden bereikt. Bij radiotherapie van tumoren op niet-vlakke gebieden, zoals de oorschelp, heeft de interstitiële techniek de voorkeur. Hiervoor moet de patiënt in het ziekenhuis worden opgenomen. Tumoren op het oor kunnen tot een diameter van 10 mm poliklinisch eenvoudig en met kosmetisch fraai resultaat met (cryo)chirurgie worden behandeld. Op plaatsen waar een (recidief-)BCC grote schade kan aanrichten (bijvoorbeeld aan de oogleden en in de groeven naast de neus en achter het oor) heeft behandeling met excisie met histologische controle sterk de voorkeur. Indien weefselsparend gewerkt moet worden, kan (gemodificeerde) Mohs-chirurgie uitkomst bieden. Radiotherapie kan bij het oog bijwerkingen veroorzaken en in de genoemde groeven is de vaak grote infiltratiediepte niet te schatten. Dit kan een onvoldoende behandeling en grote weefseldestructie door een recidief-BCC tot gevolg hebben.

Opnieuw radiotherapie in een reeds bestraald gebied geeft een slecht kosmetisch resultaat. Bovendien kan een recidief-BCC in een bestraald gebied soms zeer agressief zijn.1 Vooral bij patiënten die met immunosuppressiva werden behandeld (niertransplantatiepatiënten) zagen wij na radiotherapie uitermate destructieve recidief-BCC's. Recidief-BCC's en recidieven na radiotherapie in het bijzonder moeten daarom worden geëxcideerd met histologische controle op radicaliteit. Langdurige behandeling met immunosuppressiva geldt binnen ons dermato-oncologische team als een contra-indicatie voor radiotherapie.

Met de term ‘stralingstechnicus’ werd overigens een ‘mouldroom’-technicus bedoeld.

Arnhem, september 1993,

Het overzicht over behandelingsmogelijkheden bij het basale-celcarcinoom van Korstanje et al. geeft aanleiding tot het maken van een enkele opmerking (1993;1599-602).

In de inleiding vermelden auteurs in het kort het basosquameus carcinoom, een carcinoom met histologisch veel kenmerken van het plaveiselcelcarcinoom (ontbreken van palissadering, hogere frequentie van mitosen, individuele celkeratinisatie en hoorncysten). Of een basosquameus carcinoom zich biologisch net zo gedraagt als een plaveiselcelcarcinoom, met name of het de mogelijkheid heeft tot metastasering, staat op zijn minst ter discussie. Verder zou het voor de duidelijkheid beter zijn geweest te vermelden wat de auteurs als standaardbehandeling voor het plaveiselcelcarcinoom aanbevelen. Is dat chirurgische excisie en zo ja, met welke vrije marge?

Meer problemen heb ik met het onderdeel curettage en elektrodesiccatie. Nog altijd wordt curettage door elektrodesiccatie beschouwd als een uitstekende methode met een goed genezingspercentage en een vaak uitstekend kosmetisch resultaat, mits gekeken wordt naar diameter en lokalisatie van de tumor en- histologische groeiwijze. Auteurs raadpleegden slechts 2 artikelen voor hun bewering dat de recidiefkans in de literatuur varieert van 4 tot 60&percnt; na 5 jaar. Eén artikel handelt echter over recidieftumoren, een duidelijk andere situatie dan bij een nog niet behandelde tumor.1 Ik acht hun bewering dan ook minder gelukkig. Zelf heb ik uit de literatuur in de loop van de jaren een heel andere indruk gekregen.23