Behandeling van chronische fissura ani met nitraatzalf

- A chronic anal fissure may be regarded as an ischaemic ulcer. Until recently, its treatment necessitated surgical intervention to lower the tension of the internal sphincter (lateral internal sphincterotomy), or manual dilatation of the anus. A disadvantage of both methods is the risk of permanent sphincter injury resulting in reduced continence.

- Local application of ointment containing nitroglycerin (glyceryltrinitrate) or isosorbide dinitrate reduces the pressure at rest in the anal canal and increases the anodermal blood circulation. Both ointments in most patients lead to healing of the chronic anal fissure. Nitroglycerin ointment in a prospective, randomized trial brought about better healing than placebo treatment.

- The advantage of the ointment treatment, the needlessness of sphincterotomy, is particularly important in cases of existing sphincter abnormalities. It has the disadvantage that it takes longer for the fissure pain to abate. The principal side effect is headache. In over 50 of the patients the treatment has to be continued for longer than 6 weeks. Little is known as yet about the risk of recurrence.

- Before surgical interventions as the treatment of first choice can be definitely replaced by treatment with nitrate ointment, the good results of the ointment treatment have to be confirmed. Also, more has to be found out about the risk of recurrence, the optimal duration of the treatment and the choice of the type of nitrate ointment.

Samenvatting

- Een chronische fissura ani kan worden beschouwd als een ischemisch ulcus. Voor de behandeling ervan was tot voor kort een chirurgische ingreep nodig ter verlaging van de spanning van de interne sfincter (laterale interne sfincterotomie), of manuele dilatatie van de anus. Beide hebben het nadeel van een kans op blijvend sfincterletsel met verminderde continentie als gevolg.

- Lokale applicatie van zalf waarin nitroglycerine (glyceryltrinitraat) of isosorbidedinitraat is verwerkt, verlaagt de rustdruk in het anale kanaal en vergroot de anodermale doorbloeding. Beide zalven leiden bij de meeste patiënten tot genezing van de chronische fissura ani. Nitroglycerinezalf leidde in een prospectief, gerandomiseerd onderzoek tot betere genezing dan een placebobehandeling.

- Het voordeel van de zalfbehandeling, het achterwege blijven van een sfincterotomie, weegt extra zwaar bij al bestaande sfincterafwijkingen. Een nadeel is dat het langer duurt voor de fissuurpijn is verdwenen. De belangrijkste bijwerking is hoofdpijn. Bij meer dan de helft van de patiënten moet de behandeling langer dan 6 weken duren. Over de recidiefkans is nog weinig bekend.

- Alvorens chirurgische ingrepen definitief als behandeling van eerste keus worden vervangen door nitraatzalfbehandeling, moeten de goede resultaten van de zalfbehandeling worden bevestigd. Ook moet meer duidelijk worden over de recidiefkans, de optimale duur van de behandeling en de keuze van de soort nitraatzalf.