Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie; derde consensus 'Cholesterol'

- For the second time the consensus text for lipid lowering therapy is revised. In angiographic studies it was shown that a decrease in the total cholesterol as well as the low-density lipoprotein cholesterol level results in a reduction of the progression of vascular disease. Furthermore, intervention trials demonstrated that therapy with cholesterol synthesis inhibitors reduces not only both the cardiovascular and total mortality, but also other manifestations of coronary heart disease (CHD). Hypercholesterolaemia is treated with a low-fat diet and normalisation of the weight. For individuals, this might result in a reduction of the risk for myocardial infarction or death and for the population in a decrease of the mean serum cholesterol concentration and the incidence of CHD. The indication for drug therapy is founded on the expected effectiveness to reduce the incidence of (new manifestations of) CHD, which is related to the level of the absolute risk of vascular disease. In persons without known vascular diseases this risk is calculated from the total and high-density lipoprotein cholesterol ratio, age, sex, blood pressure, diabetes mellitus, and smoking. Treatment with cholesterol synthesis inhibitors must be considered in (a) patients with familial hypercholesterolaemia, (b) all patients with a history of myocardial infarction or other symptomatic vascular disease with a total cholesterol concentration above 5.0 mmol/l and a life expectancy of at least five years; (c) persons with a combination of diabetes mellitus, hypertension, hypercholesterolaemia and high risk for development of CHD, rising from 25 per 10 years at the age of 40 years to 35-40 per 10 years at the age of 70 years, with a life expectancy of at least five years. If these guidelines are followed, the upper limit of the calculated cost-effectiveness is about Dfl. 40,000 per life year gained. The working group judges this reasonable in comparison with other therapeutic interventions in the Netherlands.

Samenvatting

De consensustekst betreffende een verhoogde cholesterolconcentratie is voor de tweede maal herzien. In angiografische onderzoeken is aangetoond dat verlaging van de totaalcholesterol- en ‘low-density’-lipoproteïne(LDL)-cholesterolconcentratie leidt tot een vermindering van de progressie van vaataandoeningen. Uit interventieonderzoeken blijkt dat behandeling met cholesterolsyntheseremmers zowel de cardiovasculaire als de totale sterfte vermindert, evenals andere cardiovasculaire complicaties. Hypercholesterolemie wordt in de eerste plaats behandeld met een voeding met weinig verzadigd vet en een normalisatie van het gewicht. Dit kan voor het individu resulteren in een vermindering van het risico op een hartinfarct of sterfte en voor de bevolking in een verlaging van de gemiddelde serumcholesterolconcentratie en een afname van de incidentie van coronaire hartziekten (CHZ). De indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt gesteld op grond van de te verwachten effectiviteit (vermindering van de kans op CHZ), die samenhangt met de hoogte van het absolute risico op het ontstaan van een hartinfarct of beroerte. Bij personen zonder bekende vaataandoeningen wordt dit risico berekend op basis van de ratio totaal- en ‘high-density’-poproteïne(HDL)-cholesterol, leeftijd, geslacht, bloeddruk, diabetes mellitus en roken. Behandeling met cholesterolsyntheseremmers moet worden overwogen bij (a) patiënten met familiaire hypercholesterolemie; (b) alle patiënten met een voorgaand hartinfarct of anderszins symptomatische vaataandoeningen met een totaalcholesterolconcentratie > 5,0 mmol/l of een LDL-cholesterolconcentratie < 3,2 mmol/l en met een levensverwachting van tenminste 5 jaar; (c) personen met een combinatie van diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie en een hoog risico op het ontstaan van manifeste vaataandoeningen, oplopend van 25 per 10 jaar op 40-jarige leeftijd tot 35-40 per 10 jaar op 70-jarige leeftijd, met een levensverwachting van tenminste 5 jaar. Indien deze richtlijnen worden gevolgd, is de bovengrens van de berekende kosteneffectiviteit ongeveer ƒ 40.000,- per gewonnen levensjaar. De werkgroep acht dit redelijk in vergelijking met andere vormen van behandeling in Nederland.