Langetermijncomplicaties van bariatrische chirurgie

Nederland wordt dikker. 50% van de Nederlanders heeft overgewicht met een BMI > 25 kg/m².1,2 In de hoop het toenemende gewicht van de bevolking een halt toe te roepen, wordt er veel aandacht en geld gestoken in primaire preventie en behandeling van overgewicht. De eerste keus van behandelen is een intensief begeleidingsprogramma. Dit programma beoogt gewichtsreductie door het verminderen van energie-inname en het verhogen van lichaamsactiviteit, zo nodig met psychologische interventies als cognitieve gedragstherapie.3 Bij patiënten met een BMI ≥ 40 kg/m² of een BMI > 35 kg/m² met overgewicht-gerelateerde comorbiditeit is er echter toenemende vraag naar operatieve behandeling van overgewicht.2,4

Bariatrische chirurgie bereikt goede resultaten met betrekking tot gewichtsreductie en afname van comorbiditeit.5,6 Op de lange termijn schuilt niettemin het gevaar van complicaties, waarmee de patiënt zich bij de chirurg, internist, maag-darm-leverarts of huisarts kan presenteren. Dit zijn complicaties die op het eerste gezicht niet direct in verband gebracht worden met bariatrische chirurgie.

In dit artikel geven wij een overzicht van de gevolgen van bariatrische chirurgie vanuit gastro-enterologisch en internistisch oogpunt en benadrukken wij het belang van een consistente en multidisciplinaire follow-up. Wij zullen niet ingaan op directe postoperatieve chirurgische complicaties en geven geen vergelijking tussen verschillende operatietechnieken.

Zoekstrategie

Voor deze uiteenzetting bestudeerden wij de medische richtlijnen en zochten wij systematisch in PubMed. Wij gebruikten daarbij de volgende zoektermen; ‘bariatric surgery’, ‘gastric bypass’, ‘biliopancreatic diversion’, ‘complications’, ‘adverse effects’ en ‘long term’. Daarmee vonden wij 620 artikelen uit de periode 2004 tot heden, die wij selecteerden op taal (Engels en Nederlands), niveau van bewijskracht en studieopzet. 239 van de geselecteerde artikelen beschreven complicaties na bariatrische chirurgie. De meest beschreven complicaties waren chirurgisch van aard en deden zich kort na de operatie voor. Veel onderzoeken hadden slechts een korte follow-upduur en bewijskrachtniveau C (retrospectief cohortonderzoek) of D (casusbeschrijving). Het spectrum aan beschreven complicaties is breed. Een deel van de studies richtte zich op complicaties waarbij een heroperatie geïndiceerd is. Een derde van de artikelen ging in op voedings- en vitaminedeficiënties. Bij het ontbreken van grote gerandomiseerde klinische studies over complicaties, includeerden wij casusbeschrijvingen omdat deze zich voornamelijk richten op de klinische gevolgen van bariatrische chirurgie.

Operatieve behandeling van morbide obesitas

De chirurgische richtlijn voor morbide obesitas uit 2011 adviseert om chirurgische behandeling te overwegen bij patiënten met een BMI ≥ 40 kg/m² of met een BMI van 35 tot 40 kg/m² met ernstige comorbiditeit.5 Het doel van de ingreep is restrictie van de maaginhoud, een beïnvloeding van de intestinale hormoonhuishouding en in bepaalde ingrepen een kunstmatig malabsorptiesyndroom. Op dit moment worden de maagband, de maagomleiding (‘gastric bypass’), ‘gastric sleeve’ en de biliopancreatische diversie (BPD of duodenale switch) toegepast, waarbij de keuze van de ingreep afhankelijk is van de patiënt en van ervaringen van de behandelaar.4,5 De meest voorkomende operatie is de laparoscopische gastric bypass, of ‘roux-en-Y-gastric-bypass’ (RYGB).7 Daarbij wordt er een klein deel van de maag, de cardia, met een stapler afgehecht en aangesloten op het jejunum. De rest van de maag en het duodenum blijven in situ. Zij vormen de biliaire lis, die een aantal decimeters lager op het jejunum wordt ingehecht, een afstand die verschilt bij de verschillende operaties.5,7,8 Door de verandering van de anatomie vermindert de absorptie van micro- en macronutriënten. Het gewichtsverlies wordt met name veroorzaakt door verandering van de intestinale hormoonhuishouding en darmflora. Calorische malabsorptie staat hierbij niet direct op de voorgrond.9,10

De mortaliteit na bariatrische chirurgie is laag.6,7,11 Complicaties komen echter bij 10-20% van de patiënten voor en bij 7% van de patiënten is er reden tot een heroperatie.11 Specifieke complicaties na applicatie van een maagband zijn bijvoorbeeld erosie en migratie van de band.12 Genoemde chirurgische complicaties na een roux-en-Y-gastric-bypass of biliopancreatische diversie zijn: in- of uitwendige herniatie, wondinfecties en bloedingen. Op de lange termijn kunnen bij de diverse operaties complicaties voorkomen die de kwaliteit van leven kunnen beïnvloeden (tabel).6,8,11

Gastro-enterologische complicaties

Problemen met de anastomose

Na een roux-en-Y-gastric-bypassoperatie kunnen bij de anastomose ischemie en ulcera ontstaan, die leiden tot fibrosering en vervolgens stenosering van de anastomose. Bij de nieuwste operatietechnieken ontwikkelt 4-8% van de patiënten hierdoor passagestoornissen van de anastomose.13,14 Ook de diameter van de anastomose speelt hierbij een rol.15 Vanwege het risico van strictuurformatie heeft de lineaire operatietechniek mogelijk een voordeel ten opzichte van de circulaire techniek.16 De diagnose wordt gesteld met endoscopisch onderzoek of klassiek contrastmiddelonderzoek. De behandeling bestaat uit endoscopische ballondilatatie en, als dat niet effectief is, operatief ingrijpen.15

Ongeveer 1-3,5% van de patiënten krijgt ulcera op de overgang van de maag naar het jejunum. Klinische symptomen daarvan zijn dyspepsie, een acute tractus-digestivusbloeding of een acute buik bij een perforatie.17 De profylactische waarde van protonpompremmers is niet bewezen, mogelijk omdat de zuurproductie in de pouch lager is.

Na een maagbandoperatie heeft > 28% van de patiënten refluxoesofagitis of dilatatie van de pouch. Deze klachten ontstaan door stase van voedsel in de oesofagus of een verminderde oesofagusmotiliteit. Dit is soms een indicatie voor heroperatie.18

Cholelithiasis en steatohepatitis

Na bariatrische chirurgie bestaat er een hoger risico op cholelithiasis, onder andere door fors gewichtsverlies. Mechanismen die hierbij een rol spelen zijn toename van de cholesterolsaturatie van gal, toename van mucinesecretie uit de galblaas en afname van de galblaasmotiliteit.19 Bij choledocholithiasis kan een endoscopische retrograde cholangio- en pancreaticografie (ERCP) echter technisch moeilijk uit te voeren zijn door de veranderde anatomie. Als een patiënt preoperatief bekend is met symptomatische cholecystolithiasis, kan het zelfs worden verdedigd om tijdens de gastric-bypassoperatie een cholecystectomie uit te voeren om toekomstige galsteenproblematiek te voorkomen, al ontbreekt daarvoor het wetenschappelijk bewijs.19

In het algemeen is er na bariatrische operaties histologische verbetering te zien van leversteatose. Snel gewichtsverlies kan echter een oorzaak zijn van non-alcoholische steatohepatitis (NASH). Er zijn meerdere patiënten beschreven bij wie non-alcoholische steatohepatitis na bariatrische chirurgie progressief bleek te zijn, met zelfs een indicatie tot levertransplantatie.20 Er zijn verschillende theorieën over de pathogenese ervan: postoperatieve inflammatie en hormonale veranderingen, een verminderde inname van voedingsstoffen, bacteriële overgroei met de productie van toxines en microtrombi in de levervaten zouden een bijdrage leveren aan de progressie van non-alcoholische steatohepatitis na een gastric-bypassoperatie.

Voedingsdeficiënties

De veranderde anatomie na een bariatrische ingreep geeft een risico op het ontstaan van verschillende deficiënties. Recente studies beschrijven dat een veranderde bacteriële darmflora, waar bariatrische chirurgie ook een oorzaak van is, dit effect kan versterken, met name bij patiënten met diabetes mellitus.21

IJzer Voor een goede opname van ijzer in het duodenum is in de maag een pH < 3 gewenst. Dit is nodig voor de reductie van Fe³⁺ naar Fe²⁺, de vorm van ijzer die wordt geabsorbeerd in het duodenum. Na bariatrische chirurgie is er door de kleine pouch minder zuur en daarnaast wordt het duodenum, de absorptielocatie, volledig gepasseerd.8,10 Hierdoor reageert een ijzergebreksanemie ook slecht of niet op orale suppletie. Combinatie met vitamine C verbetert mogelijk de ijzeropname. Bij onvoldoende effect moet laagdrempelig intraveneuze ijzersuppletie worden gegeven.

Vitamine B Vitamine B₁₂ is een cofactor bij de synthese van methionine, een aminozuur dat essentieel is voor de DNA-synthese; het stimuleert de vorming van myeline. Vitamine B₁₂ komt vrij bij een lage pH in de maag en bindt aan intrinsic factor, dat geproduceerd wordt in het antrum van de maag. Na een gastric-bypassoperatie valt dit deel van de maag weg en is de beschikbaarheid van intrinsic factor aan het voedsel verminderd. Een tekort kan zich uiten in een macrocytaire anemie of neuropathie.

Vitamine B₁ is een co-enzym bij de cellulaire energieproductie. Een tekort kan ernstige gevolgen hebben. Eerder publiceerde het NTvG de casus van een 49-jarige man die na een gastric-sleeve-operatie een demyeliniserende polyneuropathie had met dubbelzien en geheugenstoornissen. De symptomen bleken te berusten op B₁-deficiëntie met als uiting een Wernicke-encefalopathie en droge beriberi.8,21

Calcium Na een gastric-bypassoperatie wordt er minder calcium geresorbeerd, wat leidt tot verlaging van de calciumconcentratie in serum en verhoging van de serumconcentratie PTH. De secundaire hyperparathyreoïdie zorgt voor een verhoogde botafbraak. Daarnaast zorgt de gastric bypass voor een verminderde opname van vetoplosbare vitamines, waaronder vitamine D. Er zijn meerdere patiënten beschreven met osteopenie en osteomalacie na bariatrische chirurgie.21 Aanvullend onderzoek bestaat uit het bepalen van de serumcalciumconcentratie, de vitamine D-concentratie en op indicatie ook de PTH-concentratie en beeldvormend onderzoek van het skelet of meting van de botdichtheid. Behandeling bestaat uit calciumsuppletie oraal en vitamine D-suppletie.

Overige deficiënties Naast de hierboven beschreven complicaties kan er postoperatief een deficiëntie ontstaan van carotenoïden en mineralen als zink en koper.21

Bariatrische chirurgie kan dus gepaard gaan met meerdere vitaminedeficiënties. Patiënten krijgen de instructie om vitaminesupplementen te slikken, maar die kunnen een deficiëntie niet altijd voorkomen. Daarnaast blijft de therapietrouw een punt van aandacht.8 Dit zijn redenen om consistente follow-up na te streven.

Diabetes mellitus

Een van de voordelen van een gastric bypass is het gewichtsverlies en verbetering van de perifere insulinegevoeligheid.5,22 De doseringen van insuline of orale antidiabetica kunnen bij de meerderheid van de patiënten postoperatief verminderd en soms helemaal gestaakt worden. Deze operatie leidt ook tot een opregulatie van ‘glucagon-like peptide-1’ (GLP-1), een stof die werkt als antagonist voor glucagon, met als gevolg een toename van de hoeveelheid insuline en verbetering van de insulinegevoeligheid via een nog onduidelijk mechanisme.

Bij patiënten met diabetes mellitus verhogen deze veranderingen wel het risico van hypoglykemieën bij het gebruik van insuline of orale antidiabetica, metformine uitgezonderd.22 Ondanks de gunstige invloed van de operatie op de glucoseregulatie, is eerder een postoperatieve verergering van diabetische retinopathie beschreven.23 Een vervolgtraject, goede controle van de diabetes mellitus en daarbij passende complicaties, en de juiste voorlichting zijn nodig voor de preventie van hypoglykemieën en aanpassing van diabetes-gerelateerde medicatie.

Medicatie en intoxicatie

Bariatrische chirurgie heeft niet alleen gevolgen voor de diabetesregulatie en -medicatie. Elke behandelend arts van een patiënt die een bariatrische ingreep heeft ondergaan moet de veranderde farmacokinetiek in gedachten houden, met name bij medicijnen met een smalle therapeutische breedte en preparaten met een vertraagde afgifte. Medicatie die is gedoseerd op lichaamsgewicht moet worden aangepast. Door de veranderde anatomie en malabsorptie kan de biologische beschikbaarheid van medicamenten verschillen en veranderen, waaronder die van tamoxifen.

Naast medicatie moet men zich ook richten op intoxicaties. Uit onderzoek is gebleken dat het aantal klinische opnames wegens alcoholmisbruik toeneemt na een gastric-bypassoperatie, vermoedelijk door de snellere opname van alcohol in de nieuwe anatomische setting, waardoor alcoholgebruik slechter te reguleren valt.24

Wel of geen bariatrische operatie?

Overgewicht en obesitas zijn groeiende problemen. Obesitas verhoogt het risico op zeer veel aandoeningen waaronder diabetes mellitus type 2, hypertensie, cardiovasculaire ziekte, artritis, steatohepatitis, cholecystolithiasis, het obstructieve slaapapnoesyndroom, infertiliteit, psychische problemen en enkele maligniteiten. Bij sommige patiënten vormt obesitas een zodanige bedreiging voor de gezondheid dat operatief ingrijpen gerechtvaardigd is. Meerdere onderzoeken laten zien dat bariatrische chirurgie leidt tot een afname van comorbiditeit en mortaliteit, verbetering van de kwaliteit van leven binnen 5 jaar na de ingreep en reductie van zorgkosten.6,25 Het is echter onduidelijk wat de kosteneffectiviteit van de behandeling is als alle langetermijncomplicaties worden meegenomen, zowel van niet-operatief als operatief ingrijpen.6,12,19,25

Zowel de patiënt als de arts moet mogelijke complicaties van een bariatrische ingreep tijdig diagnosticeren, behandelen en vervolgen. De chirurgische richtlijn ‘Morbide obesitas’ adviseert om bij de indicatiestelling een multidisciplinair team te betrekken.5 Na een gastric-bypassoperatie is een goede follow-up cruciaal. De huidige richtlijnen adviseren controleafspraken na 1 maand, 2 maal per jaar voor de eerste 2 postoperatieve jaren en daarna een jaarlijkse follow-up van het klinisch beeld, passageklachten en andere klachten, en de vitaminestatus. Er is ruimte voor eigen interpretatie van de richtlijn: men kan zich afvragen bij welke specialist de patiënt het beste terug kan komen en of er meer controleafspraken gewenst zijn op basis van de bevindingen. Wij adviseren echter een gestructureerde follow-up met multidisciplinaire aanpak; daarnaast adviseren wij postoperatief te starten met suppletie van onder andere calcium, vitamine B, C en D, foliumzuur en ferrofumaraat. Ook protonpompremming kan worden overwogen, hoewel daarvan nog weinig klinische voordelen zijn aangetoond.

Onderzoek naar complicaties

Door het groeiende aantal operatief behandelde obese patiënten zullen ook de in dit artikel besproken complicaties vaker voorkomen in zowel de eerste als tweede lijn. Om een beter beeld te krijgen van de complicaties van bariatrische chirurgie is vervolgonderzoek met een lange follow-up van belang. Daarnaast is het risico op langetermijncomplicaties van veel nieuwe ontwikkelingen en technieken in de strijd tegen obesitas nog onbekend, terwijl kennis daarvan onontbeerlijk is bij het afwegen van de behandelopties voor de obese patiënt.

Conclusie

Bariatrische chirurgie vermindert de comorbiditeit en verbetert de langetermijnprognose bij obese patiënten. Door het groeiende aantal operaties zal zowel de eerste als de tweede lijn in toenemende mate geconfronteerd worden met de mogelijk ernstige gevolgen van bariatrische chirurgie, waaronder passagestoornissen en vitamine- en ijzerdeficiënties. Met dit artikel hopen wij u een overzicht te hebben gegeven van de mogelijke gevolgen van bariatrische ingrepen en de aandachtspunten die aan de orde moeten komen bij een goede follow-up.