Artikelenreeks over arbeidsongeschiktheid. Echt ziek naar objectieve maatstaven?

Valkenburg (Lb), september 1991,

In dit tijdschrift wordt door Knepper een aantal uitspraken gedaan in relatie tot de artikelenreeks over arbeidsongeschiktheid (1991;1670-2). Op blz. 1671 intrigeert de zin: ‘De overheid doet pogingen om het bedrijfsleven die ontwikkeling (de toename van het aantal arbeidsongeschikten) te laten keren, maar spant zelf de kroon in het gebruik van de arbeidsongeschiktheidsregelingen.’ Gelukkig wordt hierbij verwezen naar de onderbouwende literatuur, een rapport.

Verrassend is het dan, te moeten vaststellen dat de betreffende publikatie eerst medio september 1991 het licht heeft gezien, de status ervan nogal onduidelijk is en deze op uiterst beperkte schaal is verspreid, hetgeen de toegankelijkheid ervan voor de gemiddelde lezer van het Tijdschrift toch wel belemmert.

In dit rapport, waarin een reeks beleidsaanbevelingen wordt gedaan, is te lezen dat bedrijfsartsen in het overheidsmodel voor sociaal-medische begeleiding mogelijk minder onafhankelijk en adequaat werken dan wenselijk zou zijn. Ondanks deze, wellicht het onrechtmatig gebruik legitimerende, opstelling, schatten de onderzoekers dat het ziekteverzuim bij de overheid even hoog is als in het bedrijfsleven. De kroon wordt dus kennelijk niet gespannen door de overheid.

Vervolgens wordt bezien, welk aandeel de geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikten hebben in de populatie waaruit zij afkomstig zijn. Het blijkt dan, dat gedurende een reeks van jaren het aantal arbeidsongeschikten bij de overheid ten opzichte van de hele populatie van werkenden en arbeidsongeschikten samen, aanmerkelijk lager is dan in het bedrijfsleven. Daar zit het dus ook al niet in.

Ten slotte blijkt dan, dat er in 1989 sprake was van een relatieve toename van het aantal arbeidsongeschikten bij de overheid, terwijl er een vermindering was in het bedrijfsleven. Gelukkig geven de onderzoekers hiervoor zelf al een verklaring. Het vertrek van de PTT en enkele andere geprivatiseerde instellingen uit de overheidssector, met achterlaten van al hun arbeidsongeschikten uit het verleden bij het Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds (ABP), veroorzaakte een vermindering van het werkendenbestand bij de overheid met 80.000 personen. Zelfs als er geen enkele arbeidsongeschikte meer bij zou zijn gekomen, zou dit al hebben geleid tot een stijging van het aandeel van de arbeidsongeschikten in het overheidsbestand; mutatis mutandis tot een verlaging van het aandeel van de arbeidsongeschikten in het bedrijfslevenbestand. Ook daar valt derhalve de opmerking van Knepper niet te plaatsen.

Het komt mij voor, dat de opmerking, inclusief de verwijzing, beter achterwege had kunnen blijven. Het overheidsmodel voor sociaal-medische begeleiding blijkt het immers nog niet zo slecht te doen.

Amsterdam, oktober 1991,

Het door collega Boersma bedoelde rapport ‘arbeidsongeschiktheid onder ambtenaren’ verscheen op 9 september jl. en is voor een ieder die dat wenst verkrijgbaar bij het ministerie van Binnenlandse Zaken.1 Op bl. 73 ervan wordt vermeld dat het arbeidsongeschiktheidsrisico bij de overheid in 1989 1,9% bedroeg, tegen 1,6% in de marktsector. Ook in de voorgaande jaren was dit risico bij de overheid over het algemeen hoger dan in de marktsector: en in 1990 steeg het zelfs tot 2,1%. Aangezien bij de overheid gemiddeld aanmerkelijk beter geschoold personeel werkt dan in het bedrijfsleven, zouden wij juist bij gelijke kansverdeling het omgekeerde kunnen verwachten. De conclusie kan niet anders zijn dan dat de overheid inderdaad zelf de kroon spant bij het beroep op de arbeidsongeschiktheidsregelingen.

Voor dit verschijnsel is een aantal plausibele verklaringen, zoals de omstandigheid dat allerlei saneringen van overheidsbedrijven pas de laatste jaren op gang komen of nog zullen komen. De rechtspositie van de ambtenaar is zo sterk, dat het ABP-pensioen vaak de elegantste of zelfs de enig mogelijke manier is om het dienstverband zonder vervelende confrontaties te beëindigen.

Vanuit sociaal-gezondheidskundig oogpunt zou Boersma beter deze situaties kunnen signaleren in plaats van te beweren dat zijn ‘overheidsmodel’ nog niet zo slecht is. Helaas is immers van geen enkele vorm van sociaal-medische begeleiding ooit de effectiviteit op het terugdringen van verzuim en arbeidsongeschiktheid aangetoond.2

Amsterdam, oktober 1991,

Het is verheugend dat de redactie van dit tijdschrift door middel van een artikelenreeks speciale aandacht besteedt aan de verzekeringsgeneeskunde. In de visie van Knepper (en Feenstra) is het arbeidsongeschiktheidsprobleem vooral een vorm van ziektegedrag, waarin werk en werkomstandigheden als oorzaak van medische problemen nauwelijks of geen rol van betekenis spelen (1991; 1670-2 en 1672-6). Dit is een constatering die echter door tal van empirische onderzoeken wordt tegengesproken. Wij willen hier slechts wijzen op de aanmerkelijke verschillen in de kans op arbeidsongeschiktheid zoals die bij een groot staalbedrijf gevonden werden.1 Bij de gemeente Amsterdam werden eveneens grote verschillen in arbeidsongeschiktheidsrisico gevonden tussen de verschillende diensttakken en verschillende functiegroepen.23 Het al of niet blootgesteld zijn aan trillingen in het werk bleek het risico op arbeidsongeschiktheid beduidend te doen toenemen.45 Dat werk en werkomstandigheden een causale rol spelen bij het ontstaan van klachten van het bewegingsapparaat blijkt uit diverse biomechanische en epidemiologische onderzoeken. Ook bij groepen werknemers die niet ziek of arbeidsongeschikt zijn, bestaan er verschillen in de frequentie van klachten van het bewegingsapparaat. Deze verschillen vertonen een samenhang met belastende factoren in het beroep.6 Natuurlijk spelen bij klachten van het bewegingsapparaat ziektegedrag en met name pijngedrag een belangrijke rol. Er is ons echter geen onderzoek bekend dat de bestaande verschillen in arbeidsongeschiktheidsrisico herleidt tot verschillen in ‘ziektegedrag’.

Vervolgens moet ook het ziekte-handicapmodel het ontgelden. Het voornaamste bezwaar van de auteurs geldt het gebruik van de term ‘stoornissen’ die inderdaad in veel ziektegevallen niet als zodanig te benoemen zijn. Het denken in oorzaken van ziekten die vervolgens tot ‘beperkingen’ en afhankelijk van de omstandigheden tot een ‘handicap’ kunnen leiden, is naar ons oordeel zinvol. Het model geeft immers goed aan dat werk zowel de oorzaak kan zijn van gezondheidsklachten en aandoeningen als ook een conditie waaronder met een beperking al of niet gewerkt kan worden. Zo kunnen klachten van het bewegingsapparaat door lichamelijke arbeidsomstandigheden worden veroorzaakt terwijl tegelijkertijd deze omstandigheden een belemmering kunnen vormen om met deze klachten te kunnen werken. Het is dan ook niet verwonderlijk dat klachten van het bewegingsapparaat in tegenstelling tot bijvoorbeeld lawaaidoofheid (naar schatting aanwezig bij enige honderdduizenden werknemers) zo'n belangrijke rol spelen bij het arbeidsongeschiktheidsprobleem. Wij hopen dat verzekeringsgeneeskundigen en bedrijfsartsen wèl oog blijven houden voor zowel oorzaken als gevolgen van ziekte. Werknemers hebben er recht op om in eerste instantie op hun medische klacht beoordeeld te worden en niet alleen op hun ziektegedrag.

De vraag is waar het door de auteurs voorgestelde model van verzekeringsgeneeskundige begeleiding toe leidt. Tot een ‘preventieve, signalerende sociaalmedische zorg dichter bij werkenden’ zo wordt gesteld. Gezien het definiëren van arbeidsongeschiktheid als ‘een vorm van gedrag waarvoor mensen binnen een zekere marge meer of minder bewust gekozen hebben’, is het ons niet duidelijk wat die preventieve activiteiten moeten inhouden. Een voorlichtingscampagne onder werkgevers en werknemers om deze vorm van collectief ziektegedrag in goede banen te leiden?

Wel zijn wij het met de auteurs eens dat veel van de ‘weinig effectieve energie die nu gestoken wordt in een statische legitimeringsbehoefte van administratiekantoren’ beter geïnvesteerd zou kunnen worden in de preventieve zorg op het terrein van arbeid en gezondheid. De plannen die de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde onlangs heeft ontvouwd om te komen tot één arts voor arbeid en gezondheid zouden hier een plaats in kunnen hebben. Wij hopen dat dan ook maatregelen zoals verbetering van arbeidsomstandigheden en verlaging van het werktempo, beter tot hun recht komen, zodat de 55-jarige bouwvakker met rugklachten het wel kan volhouden.

Amsterdam, oktober 1991,

Verbeek en Hulshof veronderstellen dat werk en werkomstandigheden in mijn visie nauwelijks een rol van betekenis spelen bij het ontstaan van arbeidsongeschiktheid. Ik heb dat nergens gesteld. Mijn bezwaar tegen de klassieke bedrijfsgeneeskundige opvatting die zij in hun reactie opnieuw vertolken, ligt hierin, dat die de complexe oorzaken van arbeidsongeschiktheid reduceert tot kwantificeerbare, overwegend ergonomische en chemische schadelijkheid. Niet alleen is die causaliteit op individueel niveau zelden aan te tonen (het echec van het concept van ‘beroepsziekten’ en ‘beroepsgebonden aandoeningen’), maar ook negeert deze opvatting het epidemiologische beeld van arbeidsongeschiktheid, dat evident op de overwegende betekenis van gedragskeuzen in een gegeven psychosociale en economische context wijst.

Waarom toch zo'n eenzijdig accent op de schadelijkheid van arbeid en niet op de geringe toegankelijkheid van betaald werk voor de vele minder gezonden, minder vaardigen en ouderen? Waarom moeten deze mensen zo nodig als ‘gehandicapt’ gestigmatiseerd worden wanneer zij niet meer tegen hun arbeidseisen opgewassen zijn volgens het negatieve-begrippenkader dat ook Verbeek en Hulshof hanteren?

Zolang het wetenschappelijk onderzoek in de bedrijfsgezondheidszorg zich niet bevrijdt van concepten die stammen uit de tijd dat de fysieke arbeidsomstandigheden inderdaad erbarmelijk waren en een grote bedreiging voor de gezondheid vormden, zal het geen grip krijgen op de belangrijkste oorzaken van arbeidsongeschiktheid die nu gelden. Daarmee worden inmiddels vele kansen gemist om artsen bruikbare instrumenten op het terrein van de sociaal-medische begeleiding aan te reiken.