Arbeidsconflict en psychische stoornis

Geleen, september 1991,

Met interesse heb ik nota genomen van de klinische les van Langius en Steen, betreffende de werknemer die op grond van hoog opgelopen arbeidsconflicten langdurig arbeidsongeschikt wordt (1991;1665-67).

De casus is exemplarisch voor de wijze waarop problemen op de werkvloer vaak gemedicaliseerd worden, en zal als zodanig door veel praktiserende sociaal geneeskundigen herkend worden. In het overigens helder en gedetailleerd beschreven verloop van de ziektegeschiedenis valt mij op dat nergens gerept wordt over de rol van de bedrijfsarts. Hoogst waarschijnlijk behoort de zieke tot de ongeveer 50% van de werknemers in Nederland voor wie bedrijfsgezondheidszorg (nog) ontbreekt. Dit is uitermate jammer, aangezien een bedrijfsarts volgens een actieve preventieve aanpak mogelijk had kunnen voorkómen dat de werknemer langdurig arbeidsongeschikt werd.

Bedrijfsartsen werken, als zij hun arbeid naar behoren doen, vanuit een bedrijfsgerichte optiek en kennen de belastingsprofielen en de ontwikkelingen binnen hun bedrijven goed. De communicatielijnen naar het bedrijfsmanagement zijn kort en effectief. Zij zijn daarbij onafhankelijke vertrouwenspersonen voor de individuele werknemers, die via dit traject hun arbeidsongenoegen kunnen kanaliseren. Uit mijn eigen praktijk als bedrijfsarts ken ik diverse vergelijkbare casus, waarbij de werknemer nog voordat er sprake is van verzuim zich bij de bedrijfsarts meldt. Deze kan vanuit de probleemherkenning en zijn diagnose intensief overleg beginnen met betrokkene, lijnmanagement, personeelsfunctionarissen, huisarts, klinisch specialisten etc. Oorzakelijke factoren kunnen dan vroegtijdig worden herkend, benoemd en aangepakt. Werknemers hoeven niet bewust of onbewust hun arbeidsproblemen te medicaliseren om gehoor te vinden. Vaak zijn oplossingen denkbaar, zoals aanpassing van werkplek, functie en werkzaamheden, het bespreekbaar maken van het conflict, overplaatsing, ‘outplacement’ of aanvullende training, zonder dat werknemers langdurig verzuimen of zelfs in de WAO belanden. Op deze wijze wordt preventie geen abstracte frase, maar het actief meedenken en doen van alle betrokkenen voor een oplossing daar waar die moet liggen: op de werkvloer. De bedrijfsarts vervult hier zeker een spilfunctie in.

De huidige scheiding van taken en verantwoordelijkheden tussen bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundige maakt een vloeiende begeleiding bij dit soort problemen niet altijd gemakkelijk. In dat licht is het verheugend te constateren dat momenteel actieve stappen ondernomen worden op weg naar één arts voor Arbeid en Gezondheid, ten behoeve van een betere sociaal-medische begeleiding.1

Mogelijk kunnen de lezers van dit tijdschrift in de toekomst nog eens een casus tegemoet zien, waarin door vroegtijdige signalering en een gerichte aanpak langdurige arbeidsongeschiktheid met psychische klachten en somatisering voorkómen kon worden.

Hoorn, oktober 1991,

In de beschreven casus ontbrak het inderdaad aan bedrijfsgezondheidszorg. Ik denk evenals Meijers dat een dergelijk gepolariseerd arbeidsconflict mogelijk vermeden kan worden, wanneer bedrijfsgezondheidszorg in een eerder stadium betrokken wordt bij arbeidsspanningen door reorganisatie, fusie, functieveranderingen, dreigend ontslag en dergelijke. Uit mijn ervaring blijkt echter dat in vele arbeidsconflicten reeds een onomkeerbaar proces in gang is gezet, zodat de inbreng van de bedrijfsarts vaak beperkt moet blijven tot adviezen die mogelijk wel de bittere pil voor de werknemer vergulden, maar hem toch dwingen te slikken.

Evenals collega Meijers ben ik een voorstander van een verdere integratie van verzekeringsgeneeskundige en bedrijfsgeneeskundige taken, resulterend in één arts voor Arbeid en Gezondheid.1 Deze deskundige ten aanzien van de relatie tussen mens, arbeid en gezondheid enerzijds en verzuim anderzijds zou in mijn ogen vanuit een onafhankelijke positie, in een direct contact met zowel werkgever als werknemer signalerend, adviserend en probleemoplossend moeten samenwerken in het kader van bedrijfsgebonden verzuimbeheer. Zijn onafhankelijke positie en zijn wettelijke mogelijkheden in het kader van Wet op de Arbeidsomstandigheden, Wet Arbeid Gehandicapten, Ziektewet en AAW/WAO zullen daarbij helaas noodzakelijke instrumenten blijken te zijn om het uiteindelijke doel te bereiken; het voorkómen van gezondheidsschade.

Leiden, november 1991,

Twee recente klinische lessen geven ons aanleiding tot reageren. In de eerste, van Langius en Steen citeren de schrijvers Dammers, die onlangs stelde dat in Nederland te veel mensen langdurig arbeidsongeschikt worden geacht, zonder dat bij hen ooit een degelijke medische diagnose gesteld is (1991;1665-7). 1 De schrijvers geven weer, door middel van een beschrijving van een vijftal gesprekken, hoe een patiënt met pijnklachten en een arbeidsconflict tot de groep arbeidsongeschikten is gaan behoren.

Deze casus roept enige vragen op, allereerst ten aanzien van de diagnose. Wij lezen hoe de patiënt, na een ziekteperiode van 52 weken, onder de diagnose ‘reactieve depressie als reactie op een arbeidsconflict’ in de AAW/WAO belandt. Door wie werd deze diagnose gesteld? Werd hierbij een psychiater geraadpleegd? Waar blijft de pijnklacht in deze diagnose? Werd de mogelijkheid van een somatoforme pijnstoornis overwogen?

In tweede instantie wordt de diagnose door de auteurs gewijzigd in een ‘aanpassingsstoornis met angstige en depressieve kenmerken’ (DSM-III-R-code 309.28). Deze diagnose doet enigszins vreemd aan voor wie frequent de DSM-III-R-classificatie hanteert: een aanpassingsstoornis mag immers, volgens de geldende criteria, niet langer dan 6 maanden voortduren.

Deze klinische les wekt de indruk dat, hoewel de verzekeringsgeneeskundige een psychische stoornis vermoedde, er geen psychiater bij betrokken werd voor het stellen van de psychiatrische diagnose. Misschien is wel de allerbelangrijkste vraag: heeft deze patiënt, bij gebrek aan goede diagnostiek, wel de geëigende behandeling gekregen?

Bij de tweede klinische les, door verzekeringsgeneeskundigen Kersbergen en Van der Noordaa over de rol van de verzekeringsgeneeskundige bij conversie wordt de somatoforme stoornis naast de conversie genoemd. Er wordt een pleidooi gehouden voor een integrale werkwijze en een goede beleidsafstemming tussen behandelend artsen en verzekeringsgeneeskundigen. Dit juichen wij toe. De schrijvers noemen hier zelfs de mogelijkheid om een zenuwarts of psychiater te raadplegen omdat er sprake is van een psychiatrisch ziektebeeld.

Het is jammer dat zij het gebrek aan ziekte-inzicht van patiënten met somatoforme (of conversieve) stoornissen en het somatische karakter van de symptomen gebruiken als argument om de samenwerking met psychiater of zenuwarts niet aan te gaan.

Onze ervaring met patiënten met lichamelijke symptomen en onderliggende psychiatrische problemen is dat de potentiële verwijzer vaak meer moeite met de verwijzing heeft dan de patiënt. Het herkennen van een psychische stoornis is lovenswaardig, de volgende stap is, onzes inziens, het overleggen met de daartoe geëigende specialist voor nadere diagnostiek en therapie.

Hoorn, december 1991,

Ik wil allereerst ingaan op de door de schrijvers gestelde vragen:

– De diagnose ‘reactieve depressie als reactie op een arbeidsconflict’ werd door de verzekeringsgeneeskundige gesteld in zijn overdrachtsbrief aan de Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD). Het betrof volgens de verzekeringsgeneeskundige een ‘psychische stoornis als reactie op een situatieve of exogene oorzaak, in dit geval een arbeidsconflict’. Deze stoornissen worden in het door de bedrijfsverenigingen gehanteerde classificeringssysteem ondergebracht in categorie 309.

– In het begin van het verzuim speelde de preoccupatie met pijn zonder oorzakelijke lichamelijke afwijkingen een hoofdrol en was er zeer waarschijnlijk sprake van een somatoforme pijnstoornis. Als nevendiagnose had dan ‘depressieve stoornis niet anderszins omschreven’ (DSM-III-R-code 311.00) kunnen worden gesteld. Wij hebben in de klinische les aangegeven dat door het verdwijnen van de lichamelijke pijnen en het verloop van de klachten later kon worden gesproken van een ‘aanpassingsstoornis met angstige en depressieve kenmerken’ (DSM-III-R-code 309.28). Het arbeidsconflict had zich inmiddels toegescherpt en de weg terug werd afgesneden.

Bij al deze overwegingen is in deze verzuimgeschiedenis geen psychiater betrokken geweest. Mogelijk is dit de reden dat er ook na deze reactie nog lang over de juiste diagnose kan worden gediscussieerd. Waar het echter in mijn ogen wel degelijk om gaat, is de vraag naar het instellen van de geëigende behandeling, gericht op herstel en reïntegratie in het arbeidsproces. Bij deze patiënt werd het ziektebeeld wat helderder door de verduidelijking van de achterliggende problemen. Door de behandelende artsen werd in eerste instantie alleen gedacht aan een oorzakelijke lichamelijke afwijking. Pas na het afstemmen van de bevindingen van de behandelende artsen op de door de verzekeringsgeneeskundige verzamelde informatie werd het beeld duidelijker. Er was toen wel sprake van 5 maanden verzuim. In het verdere verloop van de ziektegeschiedenis is te lezen dat deze patiënt in het daaropvolgende jaar erin slaagt om aan een nieuwe toekomst te gaan werken. Bij de begeleiding door de behandelende artsen werd tijdens deze periode geen indicatie tot psychiatrische hulpverlening gezien en ook bij de sociaal-medische begeleiding vanuit bedrijfsvereniging en GMD werd het herstelgedrag adequaat geacht.

Ik ben het wel met Antheunissen en Hengeveld eens dat een eerdere verduidelijking van de klachten door een afstemming van de begeleiding door behandelend artsen en verzekeringsgeneeskundige tot gevolg had gehad dat deze begeleiding richting herstel eerder had kunnen aanvangen, mogelijk in relatie met ondersteuning vanuit psychiatrie dan wel psychotherapie.

Leiden, november 1991,

Wij zijn collegae Antheunissen en Hengeveld erkentelijk voor hun reactie op onze klinische les.

Het is ook onze ervaring dat een (mogelijke) somatoforme stoornis niet snel tot verwijzing naar een psychiater leidt. Als de psychiater al wordt geconsulteerd, is dit vaak als laatste, na vele somatisch gerichte specialisten. De vraag rijst inderdaad of en waarom de verwijzer moeite heeft met deze verwijzing. Wellicht speelt een negatief verwachtingspatroon ten aanzien van de psychotherapeutische mogelijkheden mede een rol. Kennisvergroting via intercollegiaal overleg kan tot een meer uniform beleid bijdragen. Overigens valt ons op dat de door ons geconsulteerde psychiaters verschillende behandelwijzen lijken voor te staan. De één prefereert wegens de sterke afweer van psychogene factoren in het algemeen een suggestieve benadering, de ander juist een structurerende en inzichtgevende. De literatuur is hierover evenmin eenduidig.

Ook van de zijde van de patiënt zijn echter wel degelijk weerstanden tegen de verwijzing naar een psychiater te verwachten. De stellige overtuiging dat de klachten van lichamelijke origine zijn, kan leiden tot een zich miskend voelen en een soms heftig verzet tegen verwijzing naar een psychiater. Onze ervaring is dat als overtuigen van de patiënt niet mogelijk blijkt, van het toch effectueren van een verwijzing weinig diagnostisch en therapeutisch heil te verwachten is.