Samenvatting
Twee patiënten, een 25-jarige man en een 57-jarige vrouw, werden in ons ziekenhuis behandeld vanwege een ontstoken appendixstomp. Beiden hadden 6 maanden tevoren een appendectomie ondergaan en presenteerden zich opnieuw met pijn rechts onder in de buik. De eerste patiënt had bij lichamelijk onderzoek druk- en loslaatpijn over het gehele abdomen, passende bij een gegeneraliseerde peritonitis. De tweede patiënt had lokaal druk- en loslaatpijn rechts onder in de buik. Beide patiënten ondergingen een laparotomie waarbij respectievelijk een geperforeerde en een flegmoneus ontstoken appendixstomp werden verwijderd. Appendicitis van een resterende appendixstomp na een incomplete appendectomie is een zeldzame oorzaak van buikpijn. Onbekendheid met de aandoening leidt frequent tot een vertraagde diagnose, hetgeen de kans op perforatie en intra-abdominale sepsis verhoogt. Alle clinici dienen derhalve op de hoogte te zijn van de mogelijkheid van een recidiefappendicitis; bij vermoeden hiervan dienen zij adequate maatregelen te nemen om ernstige complicaties te voorkomen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1113-6
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Woerden, mei 2008,
Het artikel van Bosma et al. over appendicitis na (hemi)appendectomie noodt tot enig commentaar (2008:1113-6). Mijn leeftijdsgenoten en ik leerden tijdens onze opleiding tot chirurg (nu ruim 50 jaar geleden) dat bij de appendectomie ten eerste de appendix tot aan de basis moet worden vrijgeprepareerd en ten tweede de stomp moet worden ingestulpt met een tabakszaknaad. De laatste voorwaarde schijnt ongestraft te kunnen worden geschrapt, maar de eerste niet, zoals blijkt uit de ziektegeschiedenissen van de twee gedupeerde patiënten.
De schrijvers vragen zich af of de ongelukkige gang van zaken met de operatietechniek samenhangt. Deze vraag is overbodig. Het is immers evident dat deze complicatie zich niet had kunnen voordoen indien de operatietechniek juist was toegepast. Er zijn dus in Nederland nog chirurgen die de techniek van de appendectomie niet beheersen. Dit vraagt om aandacht van opleiders, toeziende instanties en misschien ook van het medisch tuchtcollege.
(Geen onderwerp)
Vught, mei 2008,
Allereerst dank ik collega Knape voor zijn reactie. Uiteraard is een incomplete appendectomie altijd het gevolg van menselijk falen. In dit opzicht is er zeker een relatie met de operatietechniek. De operatie is immers niet juist uitgevoerd. Dit stellen wij dan ook reeds als eerste in onze discussie.
De vraag die wij stellen in ons artikel gaat verder dan bovenstaande. Mogelijk speelt het al dan niet instulpen van de appendixstomp een rol. Hoewel de studie van Jacobs et al. geen toegenomen incidentie van complicaties toonde indien de appendixstomp niet werd begraven,1 zou het achterwege laten van deze techniek ertoe kunnen leiden dat er vaker stompappendicitis in deze groep optreedt. Als gevolg van de lage incidentie van stompappendicitis en het vaak lange interval tussen de verschillende episodes is hierover echter geen uitsluitsel te geven. Voorts zou stompappendicitis vaker kunnen optreden na laparoscopische appendectomieën, om de in het artikel genoemde redenen. Er zijn in de internationale literatuur echter ongeveer evenveel casussen beschreven na open appendectomie als na laparoscopische behandeling. Op grond van de literatuur is een effect van laparoscopie uit te sluiten noch aan te tonen.
Het is naar onze mening zeker niet zo dat een onopgemerkte incomplete appendectomie altijd een verwijtbare fout betreft. Er kunnen immers lokale factoren zijn die het overzicht zeer bemoeilijken, zoals een abces of periappendiculair infiltraat dat de operateur het zicht op de werkelijke appendixbasis ontneemt.
De conclusie dat de techniek van de appendectomie niet door alle chirurgen beheerst wordt, is naar mijn mening niet gerechtvaardigd. De belangrijkste boodschap van het artikel is dan ook: overweeg bij alle patiënten met pijn rechtsonder in de buik altijd de diagnose ‘appendicitis’, ook na eerdere appendectomie. Er kan in het verleden namelijk wel degelijk een incomplete appendectomie zijn uitgevoerd. Het is zelfs niet ondenkbaar dat dit Knape (uiteraard onopgemerkt) in het verleden eveneens is overkomen.
Jacobs PPM, Koeyers GF, Bruyninckx CMA. Simpel onderbinden beter dan instulpen van de appendixstomp; een prospectief gerandomiseerd onderzoek. [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="1020-3"]Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1020-3.[/LITREF]