Antitrombotische therapie na een myocardinfarct: argumenten voor acetylsalicylzuur én cumarinederivaten

- Patients who survived myocardial infarction and who are being treated with the current optimal therapy (antithrombotics, statins and beta-blockers), have a 10-20 chance of death, re-infarction and stroke within in the first year.

- A possible explanation for this could be an increased activation and generation of thrombin for at least 6 months following the cardiovascular event preceding preventative therapy.

- Acetylsalicylic acid and clopidogrel do not affect activation by thrombin of the platelet aggregation and the clotting cascade. The additional use of cumarin derivatives could therefore reduce the chance of recurring thrombotic events, and subsequently improve prognosis.

- Since the nineteen-nineties several randomised trials have been conducted to study the clinical relevance of cumarin derivatives both with and without acetylsalicylic acid, in patients who had had a myocardial infarction. The conclusions of these studies were not unambiguous.

- If the international normalized ratio (INR) was kept > 2 for a long period, by means of frequent check-ups and effective dosage adjustment, the chance of death, recurrent myocardial infarction or stroke was 30-50 lower than when acetylsalicylic acid only was used. The risk of bleeding was raised by 2-4 times, but there were no life-threatening episodes of bleeding.

- In view of the recent development of anticoagulant agents, for which monitoring seems to be becoming unnecessary, identification of patients who would benefit most from a combined antithrombotic strategy is warranted.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:65-71

Samenvatting

- Patiënten die een acuut hartinfarct hebben overleefd en die de huidige optimale therapie (antithrombotica, statinen, β-blokkers) gebruiken, hebben 10-20 kans op sterfte, (re)infarct en beroerte binnen 1 jaar.

- Een mogelijke verklaring hiervoor is de toegenomen activiteit en aanmaak van trombine gedurende tenminste 6 maanden vanaf de cardiovasculaire gebeurtenis die voorafging aan de preventieve therapie.

- Acetylsalicylzuur en clopidogrel hebben geen invloed op de activatie door trombine van de bloedplaatjesaggregatie en de stollingscascade. Het additionele gebruik van cumarinederivaten zou de kans op een recidieftrombose kunnen verminderen en zo de prognose verbeteren.

- Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw zijn verscheidene gerandomiseerde studies uitgevoerd naar de klinische waarde van cumarinederivaten, al of niet in combinatie met acetylsalicylzuur, bij patiënten die een hartinfarct hadden gehad. De conclusies waren niet eenduidig.

- Indien de ‘international normalized ratio’ (INR) langdurig > 2 bleef, middels frequente controles en adequate dosisaanpassing, was de kans op sterfte, recidiefmyocardinfarct of beroerte 30-50 lager dan bij gebruik van alleen acetylsalicylzuur. Het bloedingsrisico was 2-4 maal verhoogd, maar er waren geen levensbedreigende bloedingen.

- Mede met het oog op recente ontwikkelingen op het gebied van antistollingsmedicatie, waarbij controle via de trombosedienst overbodig lijkt te gaan worden, is het van belang patiënten te selecteren die het meeste baat hebben bij een gecombineerd antitrombotisch beleid.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:65-71