artikel
In deze crisis is veel beleid gestoeld op voortschrijdend inzicht en dat geldt ook voor de diagnostiek. Er is al veel geschreven over de gevoeligheid van de PCR en wat zo’n test wel en niet kan aantonen.
In het kort: met de PCR-test wordt de hoeveelheid viraal RNA van SARS-CoV-2 in het onderzochte monster bepaald en vervolgens uitgedrukt in een ‘cycle threshold’(Ct)-waarde (weinig virus is hoge Ct en omgekeerd). Een positieve uitslag is bewijzend voor aanwezigheid van SARS-CoV-2-RNA ten tijde van de test, maar betekent niet dat de geteste persoon op dat moment besmettelijk is. We nemen aan dat kweekbaar virus in het monster een voorwaarde voor besmettelijkheid is. Er is een duidelijke associatie tussen de PCR-uitslag en kweekbaarheid van het virus: een lage Ct-waarde (veel viraal RNA) is geassocieerd met kweekbaar virus. Bij een Ct-waarde > 30 is er doorgaans geen kweekbaar virus en nemen we aan dat de persoon niet besmettelijk is.
Dan is er de virale dynamiek gedurende de infectie (Figuur). Die begint met de aanhechting van het virus aan het luchtwegepitheel, waarna de virusreplicatie start en – zo nemen we aan – de hoeveelheid virus snel toeneemt, naar een piek rond de start van de symptomen. Daarna klaart het lichaam het virus, maar kunnen er nog RNA-resten in de luchtwegen aantoonbaar blijven. In PCR-uitslagen vertaalt zich dit – zo nemen we aan – in snel dalende Ct-waarden (meer virus), gevolgd door langzamer stijgende en persisterend hoge Ct-waarden. Ernstig zieke patiënten hebben vaak hoge Ct-waarden in de PCR-test: het virus is nagenoeg verdwenen, maar de patiënt is ziek door de ontspoorde afweer tegen de infectie. Zie figuur.
Antigeen-sneltests: de theorie
De antigeen-sneltests meten geen viraal RNA, maar een eiwit van het virus. Deze tests zijn minder gevoelig dan de PCR-test. Fout-negatieve tests – ten opzichte van de PCR – worden vooral gezien in samples met hoge Ct-waarden. Een geluk bij een ongeluk want mensen die besmettelijk zijn, lijken op die manier nog wel gedetecteerd te worden. De validatiestudies die zijn verricht in Nederland en andere landen bevestigden dit beeld. In die studies werden monsters afgenomen door getrainde medewerkers om variatie in monsterafname te reduceren.
Het testbeleid leunt dus op aannames omtrent de relaties tussen besmettelijkheid, kweekbaarheid van virus en Ct-waarden van PCR. Maar besmettelijkheid zal zich niet gedragen als een aan-uit-fenomeen. Een hoge Ct-waarde van 32 op dag 2 na besmetting is wellicht wel geassocieerd met kweekbaar virus en dus besmettelijkheid, terwijl eenzelfde Ct-waarde bij een patiënt op de intensive care kan duiden op restanten viraal RNA. Bij een dergelijke patiënt kan het virus niet meer gekweekt worden.
Antigeen-sneltests: de praktijk
De volgende stap is de evaluatie van antigeen-sneltests in de dagelijkse praktijk. En dan verschijnen er toch wat barstjes in het glanzend perspectief van veilig massaal testen.
Net voor kerst meldden onderzoekers van het LUMC teleurstellende resultaten van het gebruik van sneltests. Zij bestudeerden 298 matig tot ernstig zieke patiënten met covid-19-verdachte klachten die zich bij de corona-huisartsenpost hadden gemeld en die een covid-19-test bij de GGD niet konden afwachten. De onderzoekers verrichtten de PanBio-antigeentest en de sensitiviteit daarvan bleek, vergeleken met PCR, 60% (95%-BI: 42,1%-76,1%); als alleen uitslagen met met Ct-waarden < 32 als positief beschouwd werden, was de sensitiviteit 75% (95%-BI: 55,1%-89,3%). Dat was een stuk minder dan de gevoeligheid in eerder verricht, gelijksoortig onderzoek in Nederland met dezelfde sneltest (tabel). De specificiteit van de sneltest was 100% in alle studies. Of andere oorzaken van luchtweginfecties een rol speelden in het Leids onderzoek, is niet vermeld. Zie de tabel.
Er is nog een aantal evaluaties van sneltests gaande en de eerste resultaten daarvan zijn toch enigszins teleurstellend. Specificiteit is onverminderd hoog, maar sensitiviteit lijkt in de dagelijkse praktijk lager dan in de validatiestudies. Dat zou best wel eens een tegenvaller kunnen worden voor het massaal gebruiken van deze goedkope en snelle testen. Een negatieve uitslag kan immers nog steeds betekenen dat de geteste persoon besmettelijk is. Massaal testen bij hoge infectiedruk – dagelijks veel nieuwe besmettingen – leidt dan tot veel fout-negatieve uitslagen. Bij een lage infectiedruk is dat aantal vanzelfsprekend kleiner.
Veiliger gebruik van sneltests
Hoe kunnen we de antigeen-sneltests veilig gebruiken? Te denken valt aan de volgende maatregelen:
•Bij patiënten met ernstige klachten (zoals in de Leidse studie): Bij een negatieve test altijd een PCR-test verrichten.
•Bij mensen met milde symptomen waarvoor ze normaal gesproken een teststraat zouden bezoeken (zoals in UMCU-1 en Aruba): Uitleggen dat er ook bij een negatieve uitslag nog kans op besmettelijkheid is, en dat ze daarom thuis moeten blijven en zich bij aanhoudende klachten nog een keer moeten laten testen.
•Bij mensen zonder symptomen die niet recent contact hadden met een geïnfecteerde (UMCU-2): Uitleggen dat er ook bij een negatieve uitslag nog kans op besmettelijkheid is, en dat ze zich moeten blijven houden aan de algemene maatregelen, zoals afstand houden.
Op dit moment wordt nog onderzocht of de antigeen-sneltest gebruikt kan worden om quarantaine op dag 5 na contact met iemand die covid-19 had veilig te kunnen opheffen. Ook de ademtest is geëvalueerd en de resultaten daarvan zullen snel bekend worden.
Conclusie
De antigeen-sneltest lijkt dus vooral van waarde bij mensen zonder symptomen, die anders niet getest zouden worden. Frequent testen kan besmettelijke personen dan eerder opsporen, waardoor ze eerder in isolatie gaan, minder anderen kunnen besmetten en contacten van de dagen daarvoor eerder kunnen informeren. En dat kan nog steeds een belangrijke bijdrage leveren aan het verminderen van de verspreiding van SARS-CoV-2.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Reacties