Anticholinerg syndroom door verontreinigde kruidenthee

Inleiding

Hoewel het gebruik van kruidenthee doorgaans ongevaarlijk is, kan er onbedoeld een giftige plant in de theemelange terechtkomen, of kan er een verwisseling optreden met giftige planten of plantendelen. Eerder beschreven wij bijvoorbeeld een epidemie van epileptische aanvallen door het drinken van giftige kruidenthee.1 In 2013 ontving het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) binnen een week 6 meldingen van acute intoxicaties na het gebruik van heemstkruiden. Er werden 4 patiënten in het ziekenhuis opgenomen vanwege ernstige anticholinerge symptomen.

Wij beschrijven hier 2 van die patiënten, die een kruidenextract hadden gedronken om hun verkoudheid te verlichten en allebei op de Intensive Care (IC) belandden. Na de melding van deze opmerkelijke intoxicatie bij het NVIC, is de herkomst van het product achterhaald en zijn de verontreinigde kruiden snel van de markt gehaald. Zo zijn verdere vergiftigingen voorkomen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 27-jarige man, meldde zich met zijn partner op de huisartsenpost met een droge mond, wazig zicht, misselijkheid en duizeligheid. Het stel had 2 h daarvoor chocolademelk gedronken met daarin 20 gram heemstwortel ter verlichting van hun verkoudheidsklachten. De man dronk 1 mok, de vrouw een gedeelte daarvan. De huisartsenpost stuurde beiden door naar de Spoedeisende Hulp.

Op de SEH was het niet mogelijk een goede anamnese af te nemen. Het was inmiddels 4,5 h nadat hij de chocolademelk met het kruidenextract had gedronken en patiënt sprak verward en gaf incoherente antwoorden. Bij het lichamelijk onderzoek zagen de artsen een verwarde man met een rood gelaat en mydriasis. Hij had een tachycardie van 148 slagen/min, een bloeddruk van 140/90 mmHg, een saturatie van 98%, en een temperatuur van 37,3°C. Daarbij had hij 1,5 liter urineretentie. Het laboratoriumonderzoek en het ecg toonden geen bijzonderheden.

Met als diagnose ‘anticholinerg syndroom’ werd patiënt opgenomen op de IC, waar hij verward en onrustig bleef en last had van hallucinaties. Daarvoor kreeg hij midazolam toegediend. De volgende morgen werd hij goed aanspreekbaar ontslagen uit het ziekenhuis.

Patiënt B, de partner van patiënt A, was een 28-jarige vrouw die 9 weken zwanger was. Ook zij was na het drinken van heemstwortelextract met een droge mond, wazig zicht, misselijkheid en duizeligheid naar de huisartsenpost gekomen en doorgestuurd naar de SEH. Het lichamelijk onderzoek liet mydriasis zien, droge slijmvliezen, een tachycardie van 132 slagen/min, een bloeddruk van 140/85 mmHg, een saturatie van 99%, en een temperatuur van 37,7 °C. Zij had geen urineretentie. Het laboratoriumonderzoek en het ecg toonden evenmin bijzonderheden. Hoewel patiënte nog redelijk aanspreekbaar was, werd zij uit voorzorg ook opgenomen op de IC. Tijdens haar verblijf daar werd ook zij in toenemende mate verward en onrustig. Zij kreeg eveneens midazolam toegediend. De volgende ochtend had zij nog een mydriasis met geringe visusklachten, maar ze was goed aanspreekbaar en kon net als haar partner het ziekenhuis verlaten.

Omdat de verschijnselen bij beide patiënten voorkwamen nadat ze allebei heemstextract hadden gedronken, consulteerden de artsen het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum voor nadere informatie en een behandeladvies.

Het stel meldde zich 2 dagen na het ontslag opnieuw bij de huisartsenpost met aanhoudende klachten van duizeligheid, hartkloppingen, mydriasis, droge mond en keel, en een angstig gevoel. Er was geen sprake van urineretentie of bedreiging van de vitale functies, waarop besloten werd hen niet opnieuw in het ziekenhuis op te nemen; de klachten verminderden geleidelijk en waren na ongeveer 4 dagen verdwenen.

Beschouwing

De waargenomen symptomen bij deze patiënten duiden op het anticholinerg syndroom. Patiënten met dit syndroom hebben symptomen als dorst, een droge mond, een rode huid, mydriasis, tachycardie, een vertraagde maagontlediging, afgenomen darmperistaltiek, hyperthermie, urineretentie, desoriëntatie, verwardheid, een delirium (vaak in combinatie met onsamenhangende spraak en visuele en auditieve hallucinaties), convulsies en coma.2

De symptomen die ontstaan na blootstelling aan anticholinergica zijn dosis-afhankelijk. Ze ontstaan meestal binnen enkele uren en houden gemiddeld 8-24 h aan.3 Bij een ernstige intoxicatie kunnen de symptomen langer aanhouden. Vooral wanneer er een sterk verminderde darmperistaltiek is ontstaan, kunnen de symptomen in een later stadium terugkeren, zoals ook bij patiënt A en B gebeurde. Als de darmperistaltiek weer op gang komt, wordt het anticholinergische product dat nog in de darm aanwezig is, alsnog opgenomen.

De patiënten die wij hier beschrijven hadden heemst gebruikt (‘marshmallow root’, Althaea officinalis), een plant waar meerdere geneeskrachtige eigenschappen aan worden toegedicht. Het zou een verzachtende werking hebben op de lucht- en urinewegen en een ontstekingsremmende werking bij mond-, keel- en huidaandoeningen.4 Van heemst (Althaea officinalis) zelf zijn geen toxische effecten te verwachten. Omdat de patiënten een vergelijkbaar klinisch beeld vertoonden nadat ze heemstwortel hadden gebruikt, rees direct het vermoeden dat er iets mis was met de kruidenthee.

Anticholinerge effecten zijn wel typisch voor patiënten die blootgesteld zijn aan planten die belladonna-alkaloïden bevatten. Bekende voorbeelden hiervan zijn wolfskers (Atropa belladonna), alruin (Mandragora officinarum), klokbilzenkruid (Scopolia carniolica) en doornappel (Datura stramonium). De meest voorkomende alkaloïden in deze planten zijn atropine, hyoscyamine en scopolamine. Vanwege de uiterlijke gelijkenis is het waarschijnlijk dat de heemstwortel in deze kruidenthee vervuild is geraakt met plantendelen van wolfskers.

Na de melding

Direct na de melding over deze patiënten heeft het NVIC contact opgenomen met de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA). Ook daar hadden consumenten gemeld dat ze onwel waren geworden nadat ze deze kruidenthee hadden gedronken. Alle producten waren gekocht bij een gerenommeerde Nederlandse reformwinkel en verkrijgbaar als monopreparaat van heemstwortel (figuur), of als ingrediënt in verschillende theemelanges (‘galreinigende kruiden’ en ‘luchtwegen kruiden’).

De NVWA heeft vervolgens contact opgenomen met de leverancier, waarna de verdachte producten direct uit de handel zijn genomen. Ook zijn er publiekswaarschuwingen in de media gepubliceerd, waarin kopers werden opgeroepen om al gekochte producten niet te gebruiken. Hierdoor zijn verdere intoxicaties voorkomen.

Het NVIC heeft daarnaast via het waarschuwingssysteem van de European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) een attendering doen uitgaan naar alle Europese vergiftigingencentra. Hierop werd nog 1 patiënte in Frankrijk getraceerd, die deze kruiden uit Nederland had gekregen. Dit onderstreept het belang van Europese samenwerking voor het opsporen van verdachte producten.

Door een goede samenwerking tussen de NVWA en de leverancier is de bron van de verontreiniging snel opgespoord. Het bleek dat een tussenleverancier uit Duitsland de kruiden uit Bulgarije had geïmporteerd. De verontreinigde productbatch was uitsluitend in Nederland op de markt gekomen. Uit analyses die de NVWA uitvoerde, bleek dat in die batch 0,1-1% atropine zat. Patiënt A en B zijn dus vermoedelijk blootgesteld aan 20-200 mg atropine. Bij een dosis van 2 mg atropine kunnen al vergiftigingsverschijnselen ontstaan, terwijl doseringen boven de 10 mg mogelijk ernstig kunnen verlopen.5

Conclusie

Ondanks zorgvuldige productiemethoden en kwaliteitscontroles kunnen verontreinigingen in kruidenpreparaten voorkomen, met mogelijk ernstige intoxicaties tot gevolg. Een snelle signalering van gevaarlijke producten op de Nederlandse markt is mogelijk als artsen dergelijke intoxicaties melden aan het NVIC en consumenten aan de NVWA. Bij een goede samenwerking tussen het NVIC, de NVWA en de betrokken leveranciers kan snel en adequaat worden ingegrepen om de volksgezondheid te beschermen, zoals het hier beschreven incident aantoont.