Angelsaksische richtlijnen voor de behandeling van thuis opgelopen pneumonie ook in Nederland toepasbaar

Alkmaar, augustus 1997,

Graag zou ik een aantal opmerkingen willen maken bij het artikel van Hoepelman et al.

Zoals de schrijvers terecht stellen, zijn er in Nederland geen onderzoeksgegevens beschikbaar over de ziekteverwekkers bij thuis behandelde patiënten. Iedere richtlijn voor categorie I en II is daarmee gebaseerd op drijfzand.

Ten tweede wordt over categorie I gesteld: ‘... is het waarschijnlijk belangrijker om te kiezen voor geneesmiddelen waarmee men een eventuele pneumokokkenpneumonie optimaal behandelt dan voor middelen waarmee ook een infectie door M. pneumoniae of C. pneumoniae wordt bestreden.’ Even daarvoor is gemeld dat in 1995 < 1&percnt; van de pneumokokken verminderd gevoelig of resistent was voor penicilline. Op grond hiervan lijkt de keus voor amoxicilline voor categorie I voor de hand te liggen. Niettemin wordt in tabel 1 gekozen voor (a) een macrolide of (b) tetracycline&sol;doxycycline.

Ten derde: als enige verklaring voor het feit dat de British Thoracic Society voor categorie I amoxicilline adviseert (althans in 1993), wordt aangevoerd dat de resultaten van onderzoeken met azitromycine en claritromycine, die inmiddels gepubliceerd zijn, niet bij de opstelling van deze richtlijnen zijn betrokken. Bij deze onderzoeken gaat het echter vooral om een vergelijking tussen deze nieuwere middelen en erytromycine (niet amoxicilline).

Tenslotte brengen de schrijvers, de American Thoracic Society volgend, alle voorheen gezonde patiënten jonger dan 60 jaar onder in categorie I. Niet ongebruikelijk is om de groep van schoolgaande kinderen en jongvolwassenen (bijvoorbeeld 10-30 jaar, arbitrair) af te zonderen in verband met de in deze groep wellicht vaker optredende Mycoplasma pneumoniae-infecties, met een macrolide als eerstekeuzemiddel tot gevolg. Bij de 30-60-jarigen zou men dan doxycycline of amoxicilline kunnen adviseren.

Het is niet ongebruikelijk dat men bij het opstellen van richtlijnen in diverse landen op basis van dezelfde literatuur tot heel verschillende adviezen komt (ten aanzien van de behandeling van hypertensie bijvoorbeeld). Het is haast opmerkelijk dat de Angelsaksische richtlijnen grotendeels ook voor Nederland toepasbaar lijken.

Utrecht, september en oktober 1997,

Het voorstel gedaan door de collegae Boersma en De Graaff verschilt slechts in details van het onze en is zeer wel verdedigbaar. Behoudens voor patiënten met mucoviscidose en in individuele gevallen lijkt ons het voorschrijven van antibiotica met anti-Pseudomonas-activiteit zeker niet verkeerd, maar waarschijnlijk niet nodig.

Het commentaar van Kullberg et al. komt ten dele overeen met dat van Koolbergen (zie verderop). De referenties die zij aanhalen, verwijzen alle naar afspraken die deskundigen met elkaar hebben gemaakt. Deze berusten slechts ten dele op gefundeerd onderzoek. Hoewel een goede anamnese zeer zeker belangrijk is, zijn er geen onderzoeken die aantonen dat er een beter beleid is dan dat geformuleerd door de American Thoracic Society&sol;Infectious Disease Society of America. Integendeel, het artikel van Gleason,1 toont aan dat de richtlijnen in een land als de Verenigde Staten, met vrij veel verminderd penicillinegevoelige pneumokokken, veilig zijn.

Met de rest van de opmerkingen van Kullberg et al. zijn wij het eens, behalve met de conclusie. Onze conclusie zou zijn: er is dringend behoefte aan onderzoek naar verwekkers, resistentiepatronen en behandelingsstrategieën bij pneumonie in de huisartsenpraktijk. Wie gaat dit echter financieren?

Ook uit de opmerkingen van Van den Broek en Bohte, in de eerste alinea, blijkt hoeveel behoefte wij hebben aan gegevens betreffende de oorzaken van longontsteking behandeld in de eerste lijn. Wij hebben inmiddels een dergelijk onderzoek gestart.

Het voorbeeld van ceftazidim is niet gelukkig gekozen. Inderdaad is dit een derdegeneratiecefalosporine met anti-Pseudomonas-activiteit. Hiervan hebben wij nu juist gezegd dat dit niet noodzakelijk is.

In Utrecht kiezen wij voor brede empirische therapie juist bij de ziekste categorie patiënten (categorie IV) en voor aanpassing van het antibioticabeleid na 48 uur als de verwekkers bekend zijn en het klinische beeld wat duidelijker is.

Van den Broek en Bohte kiezen voor een gerichte therapie van meet af aan. Beide strategieën zijn in onze ogen verdedigbaar. In een recent onderzoek, van hun hand, tonen zij echter aan dat zelfs in een onderzoekssetting dit niet altijd eenvoudig is. In dit onderzoek werden patiënten onderverdeeld in een pneumokokkenpneumoniegroep en een niet-pneumokokkenpneumoniegroep. Zoals altijd werd bij 46&percnt; van de patiënten geen verwekker aangetoond. Eenderde van de patiënten bij wie wel een verwekker werd gevonden, werd op klinische gronden in de verkeerde groep ingedeeld.2

Ook het commentaar van Gyssens en Endtz geeft aan dat wij dringend behoefte hebben aan Nederlandse gegevens. Een onderzoek hiernaar is inmiddels gestart. De auteurs blijven echter bij hun standpunt dat bij patiënten met een ernstige thuis opgelopen pneumonie een macrolide moet worden toegevoegd, tenzij, uiteraard, uit het Gram-preparaat van het sputum of uit een bloedkweek een pathogeen gekweekt wordt. Een recent Engels onderzoek ondersteunt de gegevens die reeds in het artikel werden genoemd.3 In de periode 1984-1993 werd 16&percnt; van de gevallen van een dergelijke ernstige pneumonie veroorzaakt door Legionella pneumophila, terwijl 56&percnt; van de betreffende patiënten overleed. Dit pathogeen mag dus niet gemist worden.

Wij danken Peetermans en Verhaegen voor hun aanvulling. De stelling dat in België antibiotica eenvoudiger verkrijgbaar zouden zijn, is inderdaad niet juist. Wij hebben inderdaad bedoeld te zeggen dat er een hoger antibioticumgebruik is.

Koolbergen brengt een belangrijke vraag naar voren. Kan men op grond van aanvullende gegevens, zoals leeftijd, een betere voorspelling maken over de oorzaken van thuis opgelopen pneumonie? In recent onderzoek in de Verenigde Staten is hier opnieuw naar gekeken. Bij patiënten ouder dan 18 jaar met een thuis opgelopen pneumonie bleek het niet mogelijk op grond van leeftijd, ras en opleiding een onderscheid te maken tussen een pneumonie veroorzaakt door atypische verwekkers en andere verwekkers.4 Ook in het onderzoek van Van den Broek en Bohte bij patiënten met categorie III (opgenomen in het ziekenhuis) bleek de leeftijd geen discriminerende factor.5 De vraag of wij bij patiënten in categorie I (jonger dan 60 jaar en geen onderliggende aandoening) niet veel beter voor een optimale pneumokokkenpneumoniedekking moeten kiezen dan voor middelen waarmee ook een infectie door M. pneumoniae of Chlamydia pneumoniae wordt bestreden, blijft eenieder bezighouden. In het eerdergenoemde onderzoek bleek de incidentie van infectie door M. pneumoniae (22,8&percnt;), C. pneumoniae (10,7&percnt;) en M. pneumoniae plus C. pneumoniae (3,4&percnt;) nog hoger dan verwacht.4

Aangezien de richtlijnen zijn gebaseerd op meningen van experts en gepubliceerde data, maar nog niet gevalideerd door onderzoek, is een dergelijk onderzoek opgezet en onlangs gepubliceerd.1 De morbiditeit en sterfte (respectievelijk 0,9 en 0&percnt;) van patiënten jonger dan 60 jaar zonder onderliggende aandoening die met een macrolide waren behandeld, waren gelijk aan die van de patiënten die niet volgens de richtlijnen waren behandeld.1 De kosten van patiënten behandeld volgens de richtlijnen met erytromycine waren echter 3 maal lager. Wel is het zo dat de patiënten met erytromycine werden behandeld en niet met de in de Verenigde Staten duurdere middelen als azitromycine en claritromycine. Dit geeft aan, gezien de sterfte van 0&percnt;, dat een macrolide bij patiënten in categorie I een veilige keus is.