Anesthesietechnieken voor adenotomie en (adeno)tonsillectomie bij kinderen onder 15 jaar in Nederland

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 906,913 en 919.

Adenotomie (AD) en (adeno)tonsillectomie (A)TE behoren tot de jaarlijks meest uitgevoerde operaties in Nederland.1 De ingreep wordt vooral bij kinderen verricht. Het aantal van deze ingrepen nam in de loop der jaren echter af, omdat de indicaties voor de operatie zijn beperkt.2-4 De toepassing van antibiotica heeft hierbij een rol gespeeld. Werd de operatie vroeger vrijwel uitsluitend klinisch uitgevoerd, tegenwoordig wordt mede door de vraag van de ouders de ingreep meer in dagbehandeling of poliklinisch verricht.

Tien jaar geleden nam Nederland in de westerse wereld een bijzondere plaats in: in 1976 was het aantal van deze ingrepen per 100.000 inwoners een van de hoogste van de wereld.156 Verder werd in Nederland nog op grote schaal de (snelle) guillotine-operatie volgens Sluder verricht,7 een methode die in het buitenland grotendeels is verlaten voor dissectie.8 Ook tegenstelling tot het buitenland werd in Nederland tot voor kort nog vrijwel uitsluitend een inhalatienarcose zonder intubatie toegepast.910 Omdat in Nederland geen informatie over anesthesietechnieken bij AD en (A)TE uit één bron te verkrijgen is, hebben wij onder de anesthesiologen die verbonden waren aan ziekenhuizen met een KNO-arts in de staf, een enquête gehouden om hierin inzicht te verkrijgen.

Methode

Begin 1987 werd een enquête gehouden over gegevens van het jaar 1986. In 172 van de 179 Nederlandse ziekenhuizen met een KNO-arts in de staf werden AD's en (A)TE's bij kinderen tot 15 jaar uitgevoerd. Van al deze 172 ziekenhuizen konden gegevens worden verkregen. Over het aantal ingrepen werd een jaaropgave gevraagd of een zo nauwkeurig mogelijke jaarschatting. Van de individuele ziekenhuizen kon geen onderverdeling naar aantallen AD's en (A)TE's worden verkregen. Tevens werd informatie gevraagd over de gebruikte anesthesie- en operatietechniek.

Resultaten

In de 172 ziekenhuizen werden in 1986 ongeveer 60.000 adenotomieën en (adeno)tonsillectomieën verricht. Volgens opgave van de ziekenfondsen bedroeg het aandeel AD's ongeveer 24. Van de AD's werd ruim 95, en van de (A)TE's ongeveer 70 bij kinderen onder 15 jaar verricht (bron: Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg, SIG, Utrecht). De verdeling in aantallen klinisch, poliklinisch en in dagbehandeling verrichte operaties is gegeven in tabel 1. In totaal werd nog 24 van de AD's en (A)TE's bij kinderen klinisch verricht (in 1976 86).

Premedicatie

Bij ruim 75 van de kinderen werd ee of andere vorm van premedicatie gegeven: 42,1 kreeg alleen een anticholinergicum (atropine, scopolamine of belladonna) per injectie (34,3), als tablet of drank (7,8). Een vijfde (20,9) kreeg behalve een anticholinergicum nog een andere vorm van premedicatie; 12,9 kreeg geen anticholinergicum, maar een ander geneesmiddel (verschillende benzodiazepinen, opiaten, neuroleptica, barbituraten, pijnstillers, antibiotica en combinaties hiervan).

Narcose

De narcose werd bij 7,3 van de kinderen intraveneus ingeleid. Vrijwel altijd werd bij deze kinderen na verslapping met succinylcholine de trachea geïntubeerd. Bij de meeste kinderen echter (92,4) werd de narcose ingeleid en onderhouden met een dampvormig anestheticum in zuurstof (4,3) of een mengsel van lachgas en zuurstof (88,1). Als dampvormig anestheticum werden gebruikelijke (halothaan, 52,1 ; enfluraan 6,3 )) doch ook min of mee vverouderde (trileen, 14,2; cyclopropaan, 0,1) en alle mogelijke combinaties van genoemde dampvormige stoffen (waaronder ook met isofluraan) toegediend (19,7).

Operatietechniek en bewaking tijdens narcose

In 4 ziekenhuizen (2,3) bij in totaal 3,5 van de patiënten werd dissectie uitgevoerd, in de overige gevallen de guillotinetechniek volgens Sluder. Bijna 90 van de (A)TE's en AD's werd verricht bij kinderen in zittende houding, zonder dat endotracheale intubatie werd uitgevoerd (tabel 2).

Hoewel tegenwoordig instrumentele bewaking tijdens anesthesie routinematig wordt uitgevoerd, vonden wij dat bij ruim drie kwart van de AD's en (A)TE's (76,4) geen enkele vorm van instrumentele bewaking werd verricht (tabel 3). In een aantal gevallen werd de circulatie bewaakt. De ademhaling werd vrijwel nooit bewaakt.

Academische ziekenhuizen versus niet-academische ziekenhuizen

Voor zover de gang van zaken rond deze operaties in de academische ziekenhuizen duidelijk afweek van die in de niet-academische ziekenhuizen, hebben wij deze gegevens vermeld in tabel 4. In de academische ziekenhuizen werd in 1986 4,4 van het landelijke aantal AD's en (A)TE's verricht. Het percentage poliklinisch verrichte AD's en (A)TE's was daar minder dan de helft van het percentage in niet-academische ziekenhuizen. Dit kan samenhangen met een verschil in selectie van de patiënten en van de opleidingssituatie. Het aandeel klinisch en in dagbehandeling verrichte ingrepen was daarentegen in de academische ziekenhuizen groter. De landelijke trend van de laatste jaren toont een vermindering van het aantal klinisch verrichte AD's en (A)TE's. In de academische ziekenhuizen werd ruim drie keer zo vaak als in de nietacademische ziekenhuizen enige vorm van premedicatie achterwege gelaten. Wanneer wel premedicatie werd gegeven, werd altijd atropine toegediend. Verder werd in de academische ziekenhuizen alleen inhalatienarcose, en geen intraveneuze anesthesie gegeven. Het aandeel van de kinderen dat geïntubeerd werd, was bijna driemaal zo groot als in de niet-academische ziekenhuizen. Tenslotte werd bij ruim 45 van de kinderen in de academische ziekenhuizen tijdens de ingreep op enigerlei wijze instrumentele bewaking verricht. Dat betrof bewaking van de circulatie; bewaking van de ventilatie vond nooit plaats, hoewel dat ook landelijk nauwelijks gebeurde. In de niet-academische ziekenhuizen werd 22,4 van de kinderen tijdens de operatie op enige manier bewaakt. Opmerkelijk was dat in één academisch ziekenhuis de narcose voor AD en (A)TE, en in een ander academisch ziekenhuis de narcose voor AD nog steeds door de KNO-arts werd verricht. Dat is 13,7 van het totale aantal in academische ziekenhuizen verrichte AD's en (A)TE's. In de ‘perifere’ ziekenhuizen werd nog bij 3,9 van genoemde ingrepen de anesthesie niet onder toezicht van een anesthesioloog verzorgd (zie tabel 4).

De groep kinderen bij wie de trachea werd geïntubeerd

Wanneer de kinderen bij wie de trachea werd geïntubeerd bij een AD of (A)TE (9,5) als aparte groep worden beschouwd, valt op dat in twee derde van die gevallen een intraveneuze narcose toegepast werd en in één derde een inhalatienarcose (tabel 5). Voor intubatie is een intraveneuze narcose echter niet nodig. De kinderen bij wie geen intubatie werd verricht, werden vrijwel uitsluitend met een inhalatienarcose verdoofd. De geïntubeerde kinderen werden veel vaker instrumenteel bewaakt dan de kinderen die niet werden geïntubeerd (zie tabel 5).

Beschouwing

Hoewel het aantal adenotomieën en (adeno)tonsillectomieën in tien jaar in Nederland is afgenomen van ongeveer 110.000 in 1976,110 naar ongeveer 60.000 in 1986, is het aantal van deze operaties per 100.000 inwoners nog steeds hoog. De operatie wordt voornamelijk bij kinderen verricht.156 In 1986 werd de operatie vaker poliklinisch (40) en in dagbehandeling (36) dan klinisch (24) verricht in tegenstelling tot tien jaar geleden (86 klinisch).11 Dit komt grotendeels overeen met een advies van het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde van 1984, dat stelt dat deze ingrepen verantwoord in dagbehandeling kunnen worden verricht.

Dit punt is ook van invloed op het anesthesiologische beleid dat voor deze ingreep is vereist. Voor patiënten die in dagbehandeling worden geopereerd, is het in het algemeen niet wenselijk dat een ‘zware’, lang versuffende premedicatie wordt toegediend. Bij AD en (A)TE is een snel ontwaken te meer gewenst, omdat beschermende reflexen in het geopereerde farynxgebied snel weer terug moeten keren om de luchtweg vrij te houden en een vrije ademhaling te garanderen. Het nut van een anticholinergicum (atropine) ter voorkoming van ritmestoornissen, waarvan bekend is dat deze vooral samenhangen met perioden van hypoxemie en daarmee gepaard gaande sympathicusstimulatie, is dubieus.12-14 Daarom kan, zoals landelijk in een vijfde en in de academische ziekenhuizen in twee derde van de gevallen al gebeurt, in het algemeen premedicatie het best achterwege gelaten worden. Een tactvolle benadering van het kind door ouders, verpleegkundigen en dokter is vermoedelijk een betere voorbereiding voor de operatie.

In Nederland worden voor AD en (A)TE bij kinderen weinig intraveneuze narcoses gegeven maar voornamelijk inhalatienarcoses (meer dan 90). Alle beschikbare dampvormige anesthetica worden hierbij gebruikt. Zowel één anestheticum, als alle mogelijke combinaties ervan worden toegepast. De reden hiervan is niet duidelijk.

Endotracheale intubatie wordt voor AD en (A)TE niet routinematig toegepast. Dit gebeurt slechts in ruim 10 van de gevallen en is traditioneel bepaald. Dit is toch een opvallende bevinding, omdat de discussie over ‘wel of niet intuberen’ in de internationale anesthesie- en KNO-literatuur al in de jaren zestig is gesloten ten gunste van intubatie,9 ook wanneer in ogenschouw wordt genomen dat een endotracheale intubatie een zekere, doch geringe morbiditeit met zich meebrengt. Een endotracheale intubatie bij (naso-)farynxchirurgie biedt als belangrijk voordeel een voortdurend vrije luchtweg, waardoor aspiratie van bloed en weefselresten uit het operatiegebied niet kan plaatsvinden. De oxygenatie van de longen is gewaarborgd en operateur en anesthesioloog zijn beschermd tegen de uitgeademde narcosedampen.15 Met een endotracheale buis in situ kan naar believen de narcosediepte worden veranderd, zodat een voldoende niveau van anesthesie voor de ingreep wordt bereikt. Een belangrijk voordeel is verder dat de operateur in alle rust de tonsillectomie en hemostase kan uitvoeren met goed overzicht van het operatieterrein. De ingreep duurt dan meestal iets langer.

Het achterwege laten van intubatie bij AD of (A)TE gaat, afgezien van de genoemde kans op aspiratie die bij deze operatie zeer vaak voorkomt, bovendien gepaard met een aantal nadelen en gevaren.1617 Omdat de beschermende larynx- en farynxreflexen zo snel mogelijk weer aanwezig dienen te zijn, wordt de narcose zo oppervlakkig mogelijk gehouden. Aangezien de diepte van de narcose niet nauwkeurig kan worden vastgesteld, is een niet onaanzienlijk deel van de kinderen wakker tijdens de ingreep. Daar de operatie in de kortst mogelijke tijd dient te gebeuren (binnen enkele tientallen seconden) is er geen tijd voor een nauwkeurig uitgevoerde operatie en hemostase. Een oppervlakkige narcose brengt met zich mee, dat door hevige pijnprikkels tijdens de operatie bij het kind een sterke sympathicusstimulatie ontstaat. Deze kan – mede onder invloed van sommige narcosemiddelen – tot hartritmestoornissen en een verhoogd hartminuutvolume leiden, waardoor het zuurstofverbruik sterk toeneemt op een moment dat door belemmerde ademhaling tijdens de ingreep de beschikbaarheid van zuurstof al sterk verminderd is. Onlangs werd een verontrustend sterke daling aangetoond van de arteriële zuurstofsaturatie bij ingrepen in het mond-keelgebied bij narcosen zonder intubatie.18-20 In de academische ziekenhuizen is dan ook het aandeel van intubatienarcosen voor AD en (A)TE bijna drie keer zo groot als landelijk.

Bij meer dan 80 van de niet-geïntubeerde kinderen vond geen enkele instrumentele bewaking tijdens de ingreep plaats. De reden hiervan is dat bewaking wegens de snelheid van de ingreep en de bij de AD en (A)TE in inhalatienarcose zonder intubatie optredende bewegingsartefacten en ongecontroleerde bewegingen nauwelijks uitvoerbaar is. Toch is juist bij deze ingreep bewaking van belang, omdat bij de narcose met de kap vaak ritmestoornissen en perioden van hypoxemie voorkomen.131420 De anesthesiologen die hun patiëntjes intubeerden, bleken hen dan ook veel vaker (74,7) te bewaken dan de anesthesiologen die niet intubeerden (25,7).

Net als elke ingreep gaan AD en (A)TE gepaard met morbiditeit en een weliswaar geringe, maar nog altijd niet verwaarloosbare sterfte. Hierbij dient bedacht te worden dat sterfte bij een zo korte ingreep voor een niet-levenbedreigende kwaal bij overigens gezonde kinderen eigenlijk niet aanvaardbaar is. Internationaal is de sterfte in de loop der jaren indrukwekkend gedaald. Van een sterfte variërend van 1:1000 tot 1:6584 in de jaren vijftig,1921 nam de sterfte in de jaren zestig af tot ongeveer 1:10.000.2223 In de Verenigde Staten daalde de sterfte van 1:35.000 in de jaren zeventig en is nu waarschijnlijk nog zeldzamer.26 Factoren als nauwkeurige preoperatieve zorg, endotracheale intubatie, veiliger anesthesietechnieken en betere postoperatieve zorg spelen hierbij een rol.6

Getallen over de gestandaardiseerde sterfte in Nederland zijn slechts te schatten, omdat het jaarlijkse totale aantal klinisch en poliklinisch verrichte AD's en (A)TE's niet op eenvoudige wijze te achterhalen is.11 Uit een studie over de letaliteit bij AD en (A)TE in Nederland over de periode 1960 tot 1980 konden in de groep geopereerden tot 15 jaar 75 sterfgevallen achterhaald worden.24 Het totale aantal geopereerde kinderen was niet bekend. Bij 28 overleden kinderen bleek de oorzaak tijdens de narcose te liggen (ritmestoornissen en hypoxemie); een even groot aantal overleed aan de gevolgen van een nabloeding. Voor de periode 1962-1967 werd voor (A)TE in Nederland een sterfte van 1:10.376 berekend.25 In de periode 1972-1975 lag die sterfte ongeveer bij 1:22.000 tot 1:30.000.1011 Sindsdien is de sterfte niet verminderd. In de periode 1980-1984 lag het sterftecijfer voor primair klinisch verrichte (A)TE bij kinderen tot 15 jaar in Nederland op 1:25.261 (bron: SIG, Utrecht).

In Nederland worden steeds minder AD's en (A)TE's verricht, ofschoon het absolute aantal nog aanzienlijk is (ongeveer 60.000 per jaar). De methode van anesthesie (anesthesie zonder endotracheale intubatie) wijkt af van wat in de rest van de westerse wereld gebruikelijk is. Omdat de voordelen van endotracheale intubatie bij deze ingreep veel groter zijn dan de nadelen, kan hiermee een bijdrage geleverd worden aan een veiliger operatieverloop. Wellicht dat hiermee ook een verdere daling van de sterftecijfers kan worden bereikt.

Ik dank dr.D.Hoogendoorn te Wijhe voor zijn hulp bij het verzamelen van gegevens over de aantallen klinische verrichtingen, dr.Em. Hammelburg, KNO-arts te Wassenaar, voor het ter beschikking stellen van sterftcijfers over de jaren 1960-1979, en L.de Rijk, anesthesioloog te Velp, voor zijn adviezen.