Acupunctuur als geneeswijze; feiten en perspectieven

Nijmegen, december 1987,

Collegae Kremer en Jager maken bezwaar tegen de door mij geciteerde studie van Fischl et al. De bezwaren richten zich op 3 punten: (1) de opzet van de studie; (2) de statistische verwerking en (3) de theoretische verklaring van het gunstige effect der behandeling.

Ad 1. In een klinische studie is het gebruikelijk een controlegroep te nemen. Een controlegroep zoals Kramer beoogt, werd inderdaad in verschillende andere studies gebruikt om aan te tonen of er een verschil in effect bestaat indien de aangegeven, acupunctuurpunt(en) dan wel neutrale punten zijn gepuncteerd en (of) gestimuleerd.1 De meest objectieve controlegroep wordt verkregen in een dubbelblind uitgevoerde studie, zoals Kramer duidelijk voorstaat, en terecht. Voor alle duidelijkheid betekent dubbelblind, dat nóch de therapeut nóch de patient c.q. proefpersoon ervan op de hoogte is, of de gepuncteerde punten inderdaad de acupunctuurpunten zijn of niet. Het zal duidelijk zijn, dat een dergelijke controlegroep in dit specifieke geval onmogelijk is: de behandelend arts weet immers of hij het juiste punt aanprikt of niet.

Ad 2. Ten aanzien van de t-toets c.q. de Wilcoxon-rank-toets het volgende. Wij begrijpen uit het artikel van Fischl et al., dat zij zich bewust waren, dat de t-toets alleen toepasbaar is op normale verdelingen; dit is de reden, dat ze beide toetsen in alle gevallen hebben uitgevoerd. Als zij vermelden, dat het verschil significant is, bedoelen zij duidelijk, dat beide toetsen dit aangeven. Voor één geval (de late motiliteit na 20 uur) maken zij een uitzondering; hier vermelden zij, dat de t-toets wél en de Wilcoxon-toets géén significant verschil aangeeft.

Ad 3. Wij vinden iets tegenstrijdigs in de kritiek van collegae Kremer en Jager. Aan de ene kant vallen zij Fischl et al. aan in hun verklaring, omdat de spermatogenese veel langer duurt dan de door hun genoemde 5 dagen en dus veel langer dan de behandeling. Aan de andere kant merken zij op, dat het beïnvloeden van één fase in de spermatogenese (die dus veel korter kan zijn dan het totaal) voldoende is om een verbetering van de oligo-asthenozoöspermie te bewerken. Wij merken overigens op, dat we ons bewust zijn geen spermatoloog te zijn.

Het gunstige resultaat in de bekritiseerde studie opent uiteraard, zoals de auteurs terecht gesteld hebben, inderdaad een perspectief voor de idiopathische vorm van de mannelijke fertiliteitsstoornissen, die vrijwel niet te beïnvloeden zijn met de allopathische geneesmiddelen. Het zou andere collega's, die dagelijks met dergelijke patiënten te maken hebben, wellicht moeten aanmoedigen met zulk onderzoek voort te gaan. Het categorisch afwijzende standpunt van Kremer en Jager lijkt kortzichtig te zijn.

fysiotherapeut Schiedam, januari 1988,

Naar aanleiding van de ingezonden stukken van Van de Pol en Kho hecht ik er aan als volgt een aantal logische overwegingen toe te voegen aan de reeds lang lopende discussie (1987; 1896-902; 2321-2). De heer Kho noemt een aantal voorbeelden, waaruit zou moeten blijken dat acupunctuur slechts door medici dient te worden toegepast. Inderdaad, de door de heer Kho geschetste incidenten zijn ten hemel schreiend. Ten onrechte wordt echter de indruk gewekt dat dergelijke grove fouten in kringen van niet-artsen (goed opgeleide) acupuncturisten gebruikelijk zouden zijn. Laten wij niet de fout begaan elkaar als beroepsgroep met casuïstiek voor gek te zetten. Een aantal uitstekende opleidingen voor acupunctuur laten behalve artsen ook fysiotherapeuten toe. De aangeboden lesstof is voor elke student identiek. Het behoeft geen betoog dat het eigenlijk volstrekt overbodig is, dat docenten aan deze opleidingen de fysiotherapeuten nadrukkelijk verzoeken zich niet met ingestelde medicaties te bemoeien, doch indien daartoe naar de mening van de behandelend fysiotherapeut-acupuncturist aanleiding is, zich daarover uitsluitend tot de behandelend arts wenden. Door acupunctuur, slechts toegepast door medici, te stimuleren (standpunt van Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging: artsen en tandartsen), doet de bizarre situatie zich voor dat iemand lijdende aan een tenniselleboog zich beter tot een tandarts-acupuncturist dan tot een fysiotherapeut-acupuncturist kan wenden. (Blijkens de polisvoorwaarden deelt een aantal particuliere ziektekostenverzekeraars deze mening zelfs ten aanzien van manuele therapie!) Het erkennen van goed opgeleide acupuncturisten-paramedici ligt voor de hand, mits de eis wordt gesteld dat klachten, indien deze buiten het indicatiegebied voor fysiotherapie liggen, door een paramedicus-acupuncturist slechts worden behandeld nadat de (huis)arts is benaderd voor deze klachten. Een goed paramedicus-acupuncturist zal nimmer een patiënt lijdende aan bijvoorbeeld chronische diarree behandelen, indien betrokkene zich niet eerst tot een medicus heeft gewend. Merkwaardig genoeg wordt deze voorwaarde niet in de gaande discussies betrokken. De redenen daarvan lijken mij overigens volstrekt duidelijk. Laat iedere acupuncturist, paramedicus of niet, die maatregelen treffen welke de onderlinge samenwerking bevorderen, dit ten einde de acupunctuur de kans te geven de plaats en erkenning te krijgen welke zij verdient. Gaarne wil ik daartoe mijn inspanningen leveren. Tenslotte zij nog opgemerkt dat een toenemend aantal verzekeraars de bij de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten opgeleide fysiotherapeut-acupuncturisten als zodanig erkent.

Amsterdam, december 1987,

Collega Kho stelt in zijn antwoord op mijn ingezonden brief over zijn artikel, dat het noodzakelijk is dat acupunctuur in handen van artsen blijft (1987; 2321-2). Behalve dat hij daarmee niet ingaat op mijn opmerking, dat momenteel de meeste acupunctuurbehandelingen door niet-artsen worden verricht, vind ik, dat deze overtuiging van Kho niet gedragen wordt door zijn argumenten.

Het eerste argument van Kho is een veroordeling door een rechtbank van een niet-arts wegens een foutieve behandeling. Een veroordeling wijst echter op een persoonlijke fout, waardoor de beroepsgroep in zijn geheel niet verwijtbaar is; volkomen vergelijkbaar met artsen, die veroordeeld zijn. Deze zaak van een comateuze patiënt door te weinig insuline-gebruik zou pas als argument voor Kho kunnen gelden als de rechtbank de behandelaar niet veroordeeld had.

Het tweede argument is, dat wanneer niet-artsen gaan adviseren op basis van de acupunctuurfilosofie, zij al te vaak zullen afglijden tot een bedenkelijke moralisatie. Maar of je nu arts bent of niet, veel praten hoort gewoon bij een acupunctuurbehandeling in de westerse wereld. Waarom zouden artsen sensitiever zijn voor wat je wel en niet kunt zeggen? Volgens Kho moet een arts westers, orgaan-gericht blijven denken en hij legt uit dat de invalshoek van acupunctuur totaal anders is. Kho ziet kennelijk wel mogelijkheden dat beide benaderingen door één persoon tegelijk worden gedaan, maar hoe dan de acupunctuur tot zijn recht komt, blijft onduidelijk. En patiënten komen natuurlijk bij een acupuncturist vanwege de acupunctuur.

Het derde argument is het niet tijdig herkennen van complicaties. Waarom zou een arts sneller een ongebruikelijke reactie op de naalden herkennen? Een arts is wellicht nog eerder bereid tot het geven van een valse geruststelling. Daarbij hebben fysiotherapeuten veel gevaarlijker behandelmethoden in hun pakket dan naalden steken; verschillende apparaten zijn alleen al bij een verkeerde schakelstand zeer gevaarlijk, maar ook massage vereist het kunnen herkennen van complicaties. Het feit dat de huid doorboord wordt, heeft een te zwaar gewicht gekregen in de discussie over de uitoefeningsgerechtigheid. De toekomstige acupuncturisten vormen een aanzienlijke beroepsgroep; immers de overheid vereist bij een eventuele erkenning, dat acupunctuur dan ook door het gehele land verkrijgbaar is. Daarom is het voor de medische stand van belang dat de meningsvorming niet bij voorbaat als gesloten overkomt.

Nijmegen, januari 1988,

Het is inderdaad juist, dat momenteel acupunctuurbehandeling gegeven wordt door zowel artsen als niet-artsen. Of de laatstgenoemden de meeste behandelingen voor hun rekening nemen, zoals collega Van de Pol zo overtuigend in zijn weerwoord stelde, is echter niet duidelijk. Tot nu toe is er geen onderzoek bekend dat de juistheid van zijn bewering ondersteunt.

Ik blijf van mening dat de toepassing van acupunctuur als geneeswijze voorbehouden dient te zijn aan artsen. Drie verschillende ongewenste situaties, voortvloeiende uit het gebrek aan medische kennis, zijn als voorbeeld genoemd om mijn stelling te ondersteunen.

De eerste daarvan was niet de veroordeling door de Arnhemse rechtbank van een niet-arts-acupuncturist, echter het volgende, en, ik citeer: ‘het behandelen van allerlei klachten en ziekten waarvan reeds is komen vast te staan dat het te verwachten effect nihil is’. Acupunctuur is niet bedoeld om alle mogelijke klachten en ziekten te behandelen. Het geven van een valse hoop dient dus te worden vermeden.

Fouten maken kan iedereen overkomen; ook artsen zijn er niet van gevrijwaard. Het is ten enenmale duidelijk dat de gemaakte fout in het door mij aangehaalde voorbeeld – het beweren dat de insuline-afhankelijke diabetespatiënt zonder insuline te gebruiken door acupunctuur genezen kon worden – berustte op het gebrek aan medische kennis.

Inderdaad komen er patiënten bij een acupuncturist vanwege de voorkeur voor acupunctuur. In de praktijk gaat het meestal om de therapieresistente gevallen. Juist daarom is het uitermate belangrijk dat de acupuncturist geschoold is zowel in de westerse geneeskunde als in de acupunctuur. Hij is dan in staat patiënten zijn dienst te bewijzen door uitleg te geven van wat voor mogelijkheden acupunctuur hun in een gegeven situatie nog zou kunnen bieden. Ik kan mij nauwelijks voorstellen dat een collega-arts een advies aan de patiënte met vermoeidheidsverschijnselen zou hebben gegeven zoals ik in het tweede voorbeeld naar voren heb gebracht, namelijk het afraden van de gezinsuitbreiding, omdat de levensenergie van de patiënte nu reeds met een dovende kaars te vergelijken zou zijn. Overigens is het niet zo dat veel praten gewoon bij een acupunctuurbehandeling hoort, zoals Van de Pol stelde. Acupunctuur is een geneeswijze die genezing probeert te bewerkstelligen door het insteken van naalden in de daarvoor bestemde lichaamspunten. Het is zeker geen praatvak, in de westerse wereld noch in China. Het accent op het praten doet vermoeden, dat de betrokken acupuncturist weinig vertrouwen heeft in het effect van de acupunctuurbehandeling zelf.

In het derde voorbeeld is genoemd het niet tijdig kunnen herkennen van de eventuele complicatie, wederom door het gebrek aan medische kennis. Niet-artsen zijn niet identiek met fysiotherapeuten. Ik heb het niet over het niet (tijdig) herkennen van de eventuele fysiotherapeutische complicaties. Het gaat hier om de eventueel optredende complicaties van een geneeswijze door zijn invasieve techniek. Dit in tegenstelling tot de uitwendige technieken van de fysiotherapie. Overigens dekken de indicaties van de fysiotherapeutische behandeling niet de indicaties van de acupunctuur als geneeswijze.

Collega Van de Pol stelde, dat de overheid bij de eventuele erkenning van de acupunctuur vereist, dat de beoefenaars daarvan in het gehele land te raadplegen zouden moeten zijn. De reële situatie is dat de Commissie Alternatieve Geneeswijzen zowel in het interimadvies als in haar eindrapport een aantal aanbevelingen heeft gedaan dat acupunctuur een plaats zou dienen te krijgen binnen de gezondheidszorg.12 De Commissie noch de overheid heeft de beschikbaarheid van acupuncturisten als eis gesteld voor de ‘erkenning’ van de acupunctuur.

Tot slot dit. De discussie over deze materie zou objectiever gevoerd kunnen worden, indien bij de deelnemers aan de discussie geen directe belangen bij de uitkomst zijn.

Utrecht, december 1987,

Collega Kho schrijft in zijn antwoord dat acupunctuur alleen door artsen uitgevoerd moet worden; daarbij verwijst hij naar andere landen (1987; 2321-2). In die landen is dat echter een standpunt alleen van de artsen.

In de ICMART (International Council of Medical Acupuncture and Related Techniques) en in de WFAS (World Federation of Acupuncture and Moxibustion Societies) denkt de meerderheid er anders over (1986). Niet-arts-acupuncturisten worden nu ook toegelaten. Dit vooral tot groot ongenoegen van de Duitse arts-acupuncturisten (zie artikelen in het Deutsche Zeitschrift für Akupunktur). In de Duits sprekende landen kent men het fenomeen Heilpraktiker; deze paramedicus mag bijv. injecties geven en dus acupunctuur. Ook in Amerika mogen niet-artsen na een staatsexamen in sommige staten acupunctuur bedrijven.

De Nederlandse fysiotherapeut wordt overal in de wereld zeer gewaardeerd om zijn hoge paramedische opleiding. De fouten die collega Kho beschrijft, zijn duidelijk, maar hoeven niet alleen bij niet-artsen voor te komen. De discussie over de behandelingsprocedure van Moerman-artsen is bijv. overbekend. Ook lezen wij regelmatig over fouten van geschoolde artsen; dat impliceert niet dat alle artsen fout opgeleid zijn. Het geeft alleen aan dat er goede en slechte artsen zijn, en dat er nooit een waterdicht systeem kan zijn om de fouten uit te sluiten.

Door verschillende onderzoekers is reeds aangegeven dat de minimale vooropleiding voor acupuncturist fysiotherapeut zou moeten zijn. Een goede zaak hierbij zou zijn het verplichte lidmaatschap van een beroepsvereniging, en wel voor alleen de acupuncturisten die de juiste vooropleiding en het juiste acupunctuurdiploma hebben. Voor artsen is dat de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV) en de Nederlandse Artsen Acupunctuur Stichting (NAAS). Voor artsen en fysiotherapeuten de Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur (NVA). Deze verenigingen staan in elk geval borg voor de kwaliteit van hun leden.